Κυστεοουρητηρική Παλινδρόμηση

ΤΟ ΑΡΘΡΟ ΑΝΑΦΕΡΕΤΑΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΣΕ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΚΥΣΤΕΟΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

Τι είναι η Κυστεοουρητηρική Παλινδρόμηση;

Η ροή των ούρων σε αντίθετη από τη φυσιολογική κατεύθυνση, δηλαδή από την ουροδόχο κύστη πίσω στους ουρητήρες και στους νεφρούς ονομάζεται κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Η κυστεοουρητηρική πάλινδρόμηση έχει γίνει γνωστή στους ιατρούς πριν από πολλά χρόνια, λόγω της συχνής συσχέτησής της με την ουρολοίμωξη.

Τι είναι το φυσιολογικό;

Κανονικά τα ούρα ενός ανθρώπου κάθε ηλικίας πρέπει να ρέουν μόνο σε μια κατεύθυνση - από πάνω προς τα κάτω, δηλαδή από τους νεφρούς (εκεί που παράγονται) προς την ουροδόχο κύστη και μετά να αποβάλλονται με την ούρηση.

Η παραγωγή των ούρων:

Τα ούρα παράγονται στη σάρκα των νεφρών που λέγεται παρέγχυμα. Εκεί στο παρέγχυμα του νεφρού βρίσκονται τα μικροσκοπικά φίλτρα (οι νεφρώνες). Η αποστολή αυτών των φίλτρων είναι ο καθαρισμός του αίματος: δέχονται το χρησιμοποιημένο αίμα, το καθαρίζουν και το στέλνουν πίσω στη κυκλοφορία καθαρό. Εκείνο που απομένει ως αποτέλεσμα του καθαρισμού του αίματος είναι οι άχρηστες ουσίες που θα μπορούσαν να δηλητηριάσουν τον οργανισμό μας. Τα φίλτρα απομονώνουν αυτές της ουσίες, τις βγάζουν έξω από τη κυκλοφορία του αίματος και τις στέλνουν στους σωλήνες της αποχέτευσης του νεφρού σε μορφή υγρού, δηλαδή σε μορφή ούρων.

Η αποβολή των ούρων:

Από τα φίλτρα του νεφρού τα ούρα μπαίνουν στο αποχετευτικό σύστημα των νεφρών (βλ. Εικόνα 1): πρώτα στάζουν στους κάλυκες του νεφρού μετά στη νεφρική πύελο, από εκεί στους ουρητήρες, από τους ουρητήρες στην ουροδόχο κύστη και τελικά καταλήγουν έξω από το σώμα μας με τη διαδικασία της ούρησης.

 

 Εικόνα 1. Η ανατομία του νεφρού και του ουροποιητικού συστήματος
Final 5

 

Η παραγωγή και η αποχέτευση των ούρων είναι μια συνεχής και ακατάπαυστη διαδικασία. Τα τείχη των σωλήνων του αποχετευτικού συστήματος μέσα στα οποία κινούνται τα ούρα είναι μυϊκά, συστέλλονται συνεχώς και προωθούν με δύναμη το περιεχόμενο ούρο σε μια και μόνο κατεύθυνση: από τους νεφρούς προς την ουροδόχο κύστη.

Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός:

Στην ουροδόχο κύστη υπάρχει ένας ειδικός μηχανισμός που απαγορεύει την είσοδο των ούρων πίσω στους ουρητήρες. Ο μηχανισμός αυτός βρίσκεται πίσω από την ουροδόχο κύστη, στην ένωση αυτής με τους ουρητήρες – στην ουρητηροκυστική συμβολή (βλ. εικόνα 2). Η ουρητηροκυστική συμβολή είναι μια ειδική ένωση των ουρητήρων με την ουροδόχο κύστη στην οποία ο ουρητήρας βυθίζεται στους ισχυρούς μύες της ουροδόχου κύστης και συνθλίβεται από αυτούς τους μύες με αποτέλεσμα να είναι πάντα κλειστός. Ο ουρητήρας θα ανοίξει μόνο όταν τον φουσκώσουν τα ούρα ερχόμενα από πάνω – από τους νεφρούς. Τα ούρα που έρχονται από τους νεφρούς, έρχονται με μεγάλη πίεση και σε μορφή κύματος. Ο ουρητήρας αναγκαστικά ανοίγει και αφήνει αυτά τα ούρα να περάσουν μόνο σε μια κατεύθυνση – προς την ουροδόχο κύστη. Επειδή η πίεση στην ουροδόχο κύστη είναι πάντα χαμηλή τα ούρα που έρχονται με πίεση από τους νεφρούς μπαίνουν στην ουροδόχο κύστη πολύ εύκολα. Αμέσως μετά την είσοδο του κάθε κύματος των ούρων στην ουροδόχο κύστη ο ουρητήρας κλείνει ξανά και έτσι τα ούρα που ήδη μπήκαν στην ουροδόχο κύστη ποτέ ξανά δεν θα μπουν πίσω στον ουρητήρα.

Εικόνα 2. Η ουρητηροκυστική συμβολή (ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός) 
 

Γιατί συμβαίνει η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση;

Η ροή των ούρων σε αντίθετη από τη φυσιολογική κατεύθυνση, δηλαδή από την ουροδόχο κύστη προς τους ουρητήρες ή και προς τους νεφρούς είναι αποτέλεσμα της μη σωστής λειτουργίας του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού, δηλαδή της ένωσης του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη.
Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός μπορεί να μην λειτουργεί σωστά από τη γέννηση και τότε η παλινδρόμηση ονομάζεται πρωτοπαθής, μπορεί όμως και να χαλάει στη πορεία από κάποιες άλλες παθήσεις, εκείνες που αυξάνουν τη πίεση των ούρων στην ουροδόχο κύστη. Σε αυτή τη περίπτωση η πίεση των ούρων στην ουροδόχο κύστη χαλάει τον αντιπαλινδρομικό μηχανισμό και τότε η παλινδρόμηση που προκύπτει λέγεται δευτεροπαθής.

Η διαφορά ανάμεσα στην πρωτοπαθή και τη δευτεροπαθή παλινδρόμηση είναι πολύ σημαντική: η πρωτοπαθής παλινδρόμηση βλάπτει τους νεφρούς μόνο όταν υπάρχει ουρολοίμωξη, ενώ η δευτεροπαθής παλινδρόμηση βλάπτει τους νεφρούς και από μόνη της, περισσότερο όμως όταν συνυπάρχει και η ουρολοίμωξη.

Προσοχή: Για λόγους αποφυγής συγχύσεως ανάμεσα στους δύο τύπους παλινδρόμησης η αναφορά στη δευτεροπαθή παλινδρόμηση γίνεται σε άλλα σχετικά με αυτήν κεφάλαια του παρόντος ιστότοπου (Βαλβίδες Οπίσθιας Ουρήθρας, Νευρογενής Κύστη, Δευτεροπαθής παλινδρόμηση).

Η πρωτοπαθής παλινδρόμηση συμβαίνει για άγνωστους λόγους: δεν ξέρουμε ακόμη γιατί μερικά παιδιά γεννιούνται με παλινδρόμηση, ενώ τα άλλα δεν την έχουν.
Μηχανικά, τα αίτια της πρωτοπαθούς παλινδρόμησης των ούρων μπορεί να σχετίζονται με τους έξης παράγοντες:

1. Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός μπορεί να μην λειτουργεί λόγω της ανωριμότητάς του, επομένως όταν ωριμάσει θα λειτουργεί σωστά

2. Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός μπορεί να μην λειτουργεί λόγω της ανατομικής (κατασκευαστικής) βλάβης:

a. Το τμήμα του ουρητήρα που συνθλίβεται στην ουροδόχο κύστη είναι κοντό

b. Η ένωση του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη γίνεται σε μη συνηθισμένη ή λανθασμένη ανατομική θέση (έκτοπη εκβολή)

c. Οι μύες της ουροδόχου κύστης αδυνατούν να συνθλίψουν τον ουρητήρα ( παραουρητηρικό εκκόλπωμα)

d. Οι μύες του ουρητήρα αδυνατούν να προωθήσουν τα ούρα στην ουροδόχο κύστη σε συνδυασμό με τη κοντή του πορεία στην ουροδόχο κύστη (δυσπλαστικός ουρητήρας)

e. Όλα τα παραπάνω μπορεί να συμβαίνουν ταυτόχρονα

3. Ο αντιπαλινδρομικός μηχανισμός μπορεί να μην λειτουργεί προσωρινά λόγω της σοβαρής ουρολοίμωξης (προσωρινή παράλυσή του από τις τοξίνες των μικροβίων που προκάλεσαν την ουρολοίμωξη). Επομένως όταν περάσει η ουρολοίμωξη θα περάσει και η παλινδρόμηση.

Ποια βλάβη προκαλεί η πρωτοπαθής κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και πως;

Η πρωτοπαθής παλινδρόμηση δεν βλάπτει τους νεφρούς. Σε αυτό το συμπέρασμα προς το παρόν κατέληξαν οι επιστήμονες μετά από πολύ μελέτη και μετά από τα πολλά χρόνια παρακολούθησης των παιδιών που είχαν παλινδρόμηση αλλά δεν έπαθαν ποτέ ουρολοίμωξη. Ουσιαστικά αυτό σημαίνει ότι τα καθαρά ούρα (όχι μολυσμένα με μικρόβια όπως συμβαίνει στις ουρολοιμώξεις) όταν γυρνάνε πίσω στους νεφρούς δεν κάνουν εκεί κανένα κακό. Για αυτόν τον λόγο η πρωτοπαθής παλινδρόμηση (όταν δεν συνδυάζεται με τις ουρολοιμώξεις) δεν είναι πάθηση αλλά μια ιδιομορφία του ουροποιητικού συστήματος που αρκετές φορές μπορεί να περάσει μόνη της, χωρίς να αφήσει κανένα πρόβλημα στους νεφρούς ή στο ίδιο το παιδί.

Ωστόσο, τα παιδιά με μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση μπορεί να έχουν γεννηθεί με νεφρούς που εξαρχής έχουν κάποια συγγενή βλάβη. Αυτή η βλάβη δεν έχει προκληθεί από την παλινδρόμηση αλλά είναι κατασκευαστική η οποία μαζι με την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση συνέβη κατά την ενδομήτρια γέννηση των νεφρών.

Βαθμοί κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης και η αυτόματη ίασή της:

Ανάλογα με τον βαθμό της, η παλινδρόμηση υποχωρεί αυτόματα εντός των πρώτων 2-4 χρόνων ζωής του παιδιού. Όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός της παλινδρόμησης τόσο πιο μικρή πιθανότητα αυτόματης υποχώρησης έχει.
Η παρακάτω εικόνα δείχνει τους βαθμούς της παλινδρόμησης

Εικόνα 3. Η διαβάθμιση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης 

Η διαβάθμιση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης
 
Η πρώτου βαθμού παλινδρόμηση των ούρων φτάνει μόνο στον ουρητήρα, χωρίς να τον φουσκώνει. Είναι πολύ ασήμαντη και έχει >90% πιθανότητα να περάσει από μόνη της.
Η δευτέρου βαθμού παλινδρόμηση φτάνει στον νεφρό χωρίς να φουσκώνει ούτε τον νεφρό ούτε τον ουρητήρα (έχει >70% πιθανότητα πλήρους υποχώρησης).
Η τρίτου βαθμού παλινδρόμηση φτάνει στον νεφρό και η ποσότητα των ούρων που επιστρέφει πίσω στους νεφρούς αναγκάζει να φουσκώσει και τον νεφρό και τον ουρητήρα (έχει >50% πιθανότητα υποχώρησης).
Η τέταρτου και η πέμπτου βαθμού παλινδρόμηση, ανεβάζει πάνω στον νεφρό μεγάλες ποσότητες ούρων, φουσκώνει και ζορίζει τον ουρητήρα και τον νεφρό και μερικές φορές μπαίνει μέσα στα φίλτρα του.
Η μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση μπορεί να βελτιωθεί ή να υποχωρήσει πλήρως μόνο στα αγόρια. Αυτό συνήθως θα γίνει στα δύο πρώτα χρόνια ζωής. Δυστυχώς, στα κορίτσια η μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση δεν υποχωρεί, παρά μόνο με την παρέμβαση του παιδοουρολόγου.
Γενικά, ο μεγαλύτερος βαθμός της παλινδρόμησης αντιστοιχεί σε μεγαλύτερη κατασκευαστική ανωμαλία (συγγενής δυσπλασία του ουρητήρα ή και του νεφρού που την έχει). Μέχρι και το 35% των παιδιών με μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση έχουν ταυτόχρονα και μη σωστά κατασκευασμένους νεφρούς, δηλαδή δυσπλαστικούς νεφρούς με λιγότερα φίλτρα (νεφρόνες) από την αρχή της ζωής και χωρίς απολύτως καμία ουρολοίμωξη. Ένα μικρό ποσοστό από τα παιδιά που και οι δύο νεφροί τους είναι δυσπλαστικοί θα έχουν και κακή νεφρική λειτουργία (νεφρική ανεπάρκεια).

Η σχέση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης με την ουρολοίμωξη:

Η σχέση ανάμεσα στην ουρολοίμωξη την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και τις νεφρικές ουλές είναι γνωστή από το 1950. Τα μολυσμένα ούρα όταν παλινδρομούν στον νεφρό, προκαλούν εκεί φλεγμονή (ουρολοίμωξη) και βλάπτουν τα μικροσκοπικά, ευαίσθητα φίλτρα του νεφρού. Αυτά αντικαθίστανται από τον μη λειτουργκό ιστό - την ουλή. Όταν οι ούλες του νεφρού γίνουν πολλές (από τις πολλές ουρολοιμώξεις) μπορεί να προκαλέσουν τη νεφρική ανεπάρκεια και την αυξημένη αρτηριακή πίεση (αρηριακή υπέρταση).
Στη σχέση αυτή των τριών παραγόντων, της παλινδρόμησης, της ουρολοίμωξης και των ουλών υπάρχει ένας παράγοντας που παίζει τον σημαντικότερο ρόλο, είναι η ουρολοίμωξη.
Η ουρολοίμωξη προκαλεί τις ούλες, δεν τις προκαλεί η πρωτοπαθής παλινδρόμηση.
Η ουρολοίμωξη είναι η μικροβιακή φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος του παιδιού. Η εισβολή των μικροβίων στο ουροποιητικό σύστημα των παιδιών σχεδόν πάντα γίνεται από τα έξω γεννητικά όργανα, δηλαδή από το φυσικό τους περιβάλλον (περιοχή του πρωκτού και τα έξω γεννητικά όργανα). Όταν τα μικρόβια εισέρχονται στην ουροδόχο κύστη προκαλούν εκεί τη τοπική φλεγμονή που λέγεται κυστίτιδα. Αν το παιδί έχει και παλινδρόμηση, τότε το μικρόβιο χωρίς κανένα εμπόδιο, μαζί με τα παλινδρομούντα ούρα φτάνει και στους νεφρούς. Φτάνοντας εκεί και μετά από παραμονή στους νεφρούς για >48 ώρες το μικρόβιο αρχίζει και βλάπτει τον νεφρό. Η φλεγμονή που προκαλούν τα μικρόβια στους νεφρούς λέγεται πυελονεφρίτιδα. Είναι μια βαριά φλεγμονή που μπορεί να βλάψει και το νεφρό, αλλά και το ίδιο το παιδί (πλήρης ενημέρωση για την ουρολοίμωξη και την αντιμετώπισή της γίνεται στο σχετικό κεφάλαιο του παρόντος ιστότοπου).
Τα παιδιά είναι ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις λόγω της ανωριμότητας της φυσικής τους άμυνας, των μηχανισμών της ούρησης (παραμονή υπολειμμάτων ούρησης στην ουροδόχο κύστη) και του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού (βλ. παραπάνω). Έτσι παθαίνοντας την πρώτη ουρολοίμωξη της ουροδόχου κύστης και έχοντας τη παλινδρόμηση, ουσιαστικά έχουν όλες τις προϋποθέσεις για τη φλεγμονή του νεφρού, διότι τα ούρα τους λόγω της παλινδρόμησης ελεύθερα ρέουν όπως προς τα κάτω έτσι και προς τα πάνω, πίσω στους νεφρούς.
Ο ρόλος λοιπόν της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης στην ουρολοίμωξη είναι επιβαρυντικός. Μετατρέπει την απλή κυστίτιδα (φλεγμονή της ουροδόχου κύστης) σε πυελονεφρίτιδα.  

Πώς και πότε υποψιαζόμαστε ή βρίσκουμε τη κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση; (Διάγνωση)

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση είναι γνωστή στους ιατρούς από παλιά. Το συνηθισμένο σενάριο με το οποίο αποκαλείπτεται ήταν και εξακολουθεί να είναι η ουρολοίμωξη και συνήθως η βαριά, εκείνη με πυρετό. Μερικές φορές η στασιμότητα στη κτήση βάρους ενός βρέφους είναι η αιτία που οι παιδίατροι θα βρούν πρώτα τη χρόνια ουρολοίμωξη (μικροβιουρία) και μετά θα ψάξουν για την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.

Είναι γνωστό ότι το 30% με 40% των παιδιών που ανέπτυξαν ουρολοίμωξη έχουν κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. 

Στις ημέρες μάς ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση θα διαγνωσθούν πριν τη γέννηση λόγω προγεννητικής υδρονέφρωσης (φούσκωμα στα νεφρά κατά το υπερηχογράφημα του εμβρύου). Συνήθως αυτά τα παιδιά θα είναι αγόρια και συνήθως έχουν μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση. 

Η ουρολοίμωξη λοιπόν και η προγεννητική υδρονέφρωση είναι τα δύο πιο συνήθη σενάρια με τα οποία για πρώτη φορά υποψιαζόμαστε ή διαγιγνώσκουμε την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.

Εξετάσεις που κάνουμε για να αποδείξουμε ότι το παιδί όντως έχει κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση:

Η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση φαίνεται μόνο με κυστεογραφία ούρησης, μια ακτινολογική εξέταση κατά την οποία στην ουροδόχο κύστη τοποθετείται ένας καθετήρας μέσω του οποίου χορηγείται μια ειδική σκιαγραφική ουσία που γεμίζει την ουροδόχο κύστη, τους ουρητήρες και τους νεφρούς (αναλόγως του βαθμού παλινδρόμησης - βλέπε παραπάνω). Η κυστεογραφία είναι ελαφρώς επώδυνη εξέταση διότι τοποθετούμε καθετήρα στα ευαίσθητα όργανα ενός παιδί που δεν κοιμάται (χωρίς νάρκωση).

Τις περισσότερες φορές η κυστεογραφία από μόνη της δεν βλάπτει το παιδί και παρέχει πολύ χρήσιμες πληροφορίες. Όπως πολλές άλλες εξετάσεις η κυστεογραφία μερικές φορές μπορεί να μην είναι 100% αξιόπιστη.

Μερικές φορές η τοποθέτηση του καθετήρα μπορεί να προκαλέσει ουρολοίμωξη. Για αυτόν τον λόγο το παιδί που παέι για κυστεογραφία ή άλλη εξέταση κατά την οποία χρειάζεται να μπεί ο καθετήρας στην ουροδόχο κύστη, θα πρέπει να καλύπτεται με πλήρη θεραπευτική δόση του αντιβιοτικού για περίπου 3-5 ημέρες.

Υπάρχουν διάφορα είδη κυστεογραφιών. Οι ουρολόγοι παίδων είναι εκείνοι που ξέρουν καλά ποιό είδος της κυστεογραφίας και πότε είναι κατάλληλο για κάθε παιδί ξεχωριστά.
Το κάθε είδος της κυστεογραφίας έχει διαφορετικό βαθμό αξιοπιστίας. Η απλή ακτινογραφική κυστεογραφία είναι η πιο αξιόπιστη.
Η ραδιοϊσοτοπική είναι λιγότερο αξιόπιστη. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να μην δείχνει ότι υπάρχει η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση ενώ στη πραγματικότητα η παλινδρόμηση να υπάρχει.
Η υπερηχογραφική κυστεογραφία παρά το γεγονός ότι όντως δείχνει την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, δυστυχώς δεν μπορεί ακόμη να χρησιμοποιηθεί ως εξέταση αναφοράς ειδικά όταν το παιδί πρέπει να χειρουργηθεί.
Υπάρχουν και άλλα είδη κυστεογραφιών. 

Αντιμετώπιση της παλινδρόμησης:

Η αντιμετώπιση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης είναι αρχικά συντηρητική διότι είναι γνωστό ότι σε ένα μεγάλο βαθμό θα υποχωρήσει χωρίς να αφήσει καμία μόνιμη βλάβη ή κανένα πρόβλημα. Ακόμη και η μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση μπορεί να μειωθεί ή και να εξαφανιστεί τελείως.
Δυστυχώς για τα κορίτσια, η μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση μπορεί να εξαφανιστεί μόνο στα αγόρια και όχι σε όλα. Τα κορίτσια με μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση κατά πάσα πιθανότητα θα χρειαστεί να υποβληθούν σε διορθωτική επέμβαση.
Η αντιμετώπιση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης διαφέρει ανάμεσα σε δύο φύλα. Τα αγόρια, όποιο βαθμό παλινδρόμησης και να έχουν, θα υποβληθούν σε χειρουργική διόρθωση μόνο αν αναπτύξουν υποτροπές ουρολοίμωξης. Τα κορίτσια λόγω του γεγονότος ότι παθαίνουν ουρολοιμώξεις πιο συχνά, ειδικά αργότερα στη ζωή και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση  με τις εξής ενεδέιξεις:

  1. σε περίπτωση των υποτροπών ουρολοίμωξης (όπως και τα αγόρια)
  2. σε περίπτωση που η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση δεν έχει περάσει μόνη της. 
Στα αγόρια, που δεν παρουσιάζουν υποτροπές ουρολοίμωξης ή άλλα συμπτώματα, μπορούμε να αποφύγουμε της επαναληπτικές κυστεογραφίες. Το σκεπτικό είναι ότι η πρωτοπαθής κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση δεν βλάπτει ούτε τον νεφρό ούτε τον άνθρωπο, το μόνο που μπορεί να κάνει είναι να βαρύνει την ουρολοίμωξη ή να μπερδεύει το παιδί στην ούρηση (μετά τον 5ο χρόνο ζωής). 
Αν δεν έχουμε ουρολοιμώξεις και διαταραχές της ούρησης (αυτό το αποφασίζει ο ουρολόγος μετά από έναν σχετικό έλεγχο), τότε δεν υπάρχει λόγος να θεραπεύουμε την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Επομένως, δεν υπάρχει και ο λόγος για επαναληπτικό έλεγχο με  κυστεογραφία η οποία είναι μια επώδυνη και επεμβατική εξέταση.
Ούτως ή άλλως τα αγόρια δεν πρόκειται να χειρουργηθούν ακόμη και αν έχει τη παλινδρόμηση του μέγιστου βαθμού, αρκεί να μην παρουσιάζει ουρολοιμώξεις.
Άρα στα αγόρια που δεν παρουσιάζουν ουρολοιμώξεις δεν κάνουμε επανέλεγχο της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, συνεπώς δεν κάνουμε επαναληπτικές κυστεογραφίες.
Στα κορίτσια η αντιμετώπιση είναι τελείως διαφορετική. Το σκεπτικό σχετίζεται με το γνωστό γεγονός ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν ουρολοιμώξεις πολύ πιο συχνά από τους άνδρες. Οι έγκυες γυναίκες παθαίνουν ουρολοιμώξεις ακόμη πιο συχνά. Η ουρολοίμωξη του νεφρού (πυελονεφρίτιδα) στην εγκυμοσύνη είναι ένα πολύ σοβαρό θέμα που απειλεί όπως την γυναίκα έτσι και το έμβρυο. Οπότε καλά είναι τουλάχιστον να υπάρχει ενισχυμένος φραγμός (τον παρέχει η επέμβαση) ανάμεσα στην ουροδόχο κύστη και τον νεφρό. Ο φραγμός αυτός προστατεύει τον νεφρό από την άνοδο των μικροβίων.  Δηλαδή, ακόμη και αν πάθει ουρολοίμωξη της ουροδόχου κύστης μια γυναίκα, τα μολυσμένα ούρα δεν θα ανεβαίνουν εύκολα στον νεφρό και δεν θα προκαλέσουν πυελονεφρίτιδα.
Επομένως, στα κορίτσια κατά την αναμονή για την αυτόματη εξαφάνιση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης θα γίνουν οι επαναληπτικές κυστεογραφίες.
Συνήθως αυτές θα είναι ραδιοϊσοτοπικές. Αν πέρασε η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση τότε καλώς, αν όμως όχι τότε το κορίτσι θα πρέπει να υποβληθεί σε διορθωτική επέμβαση.
Οι περισσότερες παλινδρομήσεις περνάνε μέσα στα πρώτα δύο χρόνια ζωής, κάποιες άλλες αργούν και μέχρι τον 4ο χρόνο ζωής. Αναλόγως γίνονται και οι κυστεογραφίες. 
Σε κάθε περίπτωση κατά την αναμονή για να περάσει η παλινδρόμηση από μόνη της τα παιδιά συνήθως λαμβάνουν μικρή ποσότητα αντιβιοτικού - χημειοπροφύλαξη. Μερικοί λαμβάνουν αντιβιοτικά για τον πρώτο χρόνο ζωής, άλλοι για δύο χρόνια, οι άλλοι για 4 χρόνια. Οι ιατροί αποφασίζουν για πόσο καιρό το παιδί με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση θα παίρνει αντιβιοτική προφύλαξη.
Παρά την αμφίβολη αξία αυτής της μεθόδου στη πρόληψη των υποτροπών της ουρολοίμωξης οι περισσότεροι ιατροί θα χορηγήσουν το αντιβιοτικό και στα αγόρια και στα κορίτσια.
Το αντιβιοτικό στα κορίτσια διακόπτεται όταν η παλινδρόμηση αποδεδειγμένα (με τη καινούργια κυστεογραφία) περάσει. Ή όταν ένα κορίτσι δεν παρουσίασε καμία ουρολοίμωξη τρείς μήνες μετά από την επέμβαση διόρθωσης της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. 
Στα αγόρια είναι διαφορετικά. Όλα τα αγόρια με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση θα πάρουν χημειοπροφύλαξη για τον πρώτο χρόνο της ζωής τους. Αν δεν υπάρχουν ουρολοιμώξεις τότε τα αγόρια με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση Ι-ΙΙ βαθμού μπορεί να σταματήσουν το αντιβιοτικό αμέσως μετά τον πρώτο χρόνο ζωής. Αν ένα αγόρι έχει μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση το προφυλακτικό αντιβιοτικό συνήθως συνεχίζεται μέχρι την ηλικία της εκπαίδευσης του παιδιού στη τουαλέτα. 

Ποια επέμβαση θα γίνει σε ένα παιδί που όντως χρειάζεται να χειρουργηθεί;

Τα περισσότερα παιδιά που χρειάζονται επέμβαση για την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση θα χειρουργηθούν ενδοσκοπικά, χωρίς τομές πάνω στο σώμα τους.
Η ενδοσκοπική διόρθωση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης είναι μια σχετικά παλιά και αποτελεσματική μέθοδος κατά την οποία γίνεται η έγχυση μιας φαρμακευτικής ουσίας στο σημείο της ένωσης του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη. Αυτή η ουσία όταν μπει σωστά, μένει στον οργανισμό του παιδιού για το υπόλοιπο της ζωής του, χωρίς να προκαλεί κανένα γνωστό μέχρι τώρα πρόβλημα.
Η αποστολή της ουσίας αυτής εκεί που τοποθετείται είναι να εμποδίζει την παθητική παλίνδρομη ροή των ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τους νεφρούς. Αποδείχθηκε ότι όταν μπεί σωστά το φάρμακο, δεν εμποδίζει καθόλου την ενεργητική, δηλαδή τη φυσιολογική ροή των ούρων από τον νεφρό προς την ουροδόχο κύστη. Οπότε το φάρμακο αυτό έξυπνα σταματάει τη παλινδρόμηση χωρίς να αλλάζει τη λειτουργία του ουροποιητικού. 
Τα παιδάκια που θα χειρουργηθούν με αυτή τη μέθοδο αποδεδειγμένα θα παθαίνουν ουρολοιμώξεις πολύ πιο σπάνια, ειδικά τις ουρολοιμώξεις του νεφρού που είναι και οι πιο επικίνδυνες.
Επίσης κάποια από τα παιδιά με διαταραχές της ούρησης (εκείνα που δεν αισθάνονται την ανάγκη της ούρησης έγκαιρα λόγω της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης) θα επωφεληθούν από αυτήν την επέμβαση και η ούρησή τους θα ομαλοποιηθεί. 
Η επέμβαση της ενδοσκοπικής διόρθωσης της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης στα σωστά χέρια είναι εύκολη. Γίνεται υπό τη γενική νάρκωση όπως όλες οι επεμβάσεις στην παιδική ηλικία και διαρκεί μερικά λεπτά μόνο (δεν μετράμε τον χρόνο της αναισθησίας).
Η αποτελεσματικότητά της είναι πολύ καλή: τα 75 από τα 100 παιδιά δεν θα έχουν κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση μετά από την επέμβαση της ενδοσκοπικής διόρθωσης. Τα υπόλοιπα 25 στα οποία μένει η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, συνήθως παρουσιάζουν ουρολοιμώξεις και τότε ξαναέρχονται για την επανάληψη της ίδιας επέμβασης.
Η επαναληπτική επέμβαση γίνεται μετά από την καινούργια κυστεογραφία και είναι επίσης πολύ αποτελεσματική. Στο σύνολο, με μία ή με δύο επεμβάσεις ενδοσκοπικής διόρθωσης χωρίς τομές στο σώμα του παιδιού θα θεραπευθεί η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση στα 90 από τα 100 παιδιά. Αυτό το ποσοστό στη χειρουργική ειδικότητα θεωρείται άψογο αποτέλεσμα. 
Μόνο στα 10 από τα 100 παιδιά που υποβάλλονται σε επέμβαση ενδοσκοπικής διόρθωσης η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση δεν περνάει είτε λόγω του μεγάλου βαθμού της ή λόγω της ανώμαλης, έκτοπης ένωσης του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη. Αυτά τα παιδάκια υποβάλλονται σε εκ νεόυ κυστεογραφία και μετά σε ανοιχτή επέμβαση με τομή. Η επέμβαση με τομή είναι εξαιρετικά αποτελεσματική και σε μερικές περιπτώσεις (για παράδειγμα στα παιδιά με συνδυαστικά προβλήματα της παλινδρόμησης και της απόφραξης της ουρητηροκυστικής συμβολής με βαριές ουρολοιμώξεις) ο παιδοουρολόγος αποφασίζει άμεσα να προχωρήσει σε ανοιχτή επέμβαση (ειδικά στα παιδάκια που έχουν μόνο έναν νεφρό) χωρίς προσπάθεια ενδοσκοπικής διόρθωσης. Τα 97 από τα 100 παιδιά δεν θα έχουν παλινδρόμηση μετά από την ανοιχτή επέμβαση. 

Στις ημέρες μας οι ανοιχτές επεμβάσεις για την κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση χρειάζονται εξαιρετικά σπάνια, ωστόσο μερικές φορές είναι απόλυτα ενδεδειγμένες.

Βίντεο 1. Η ενδοσκοπική επέμβαση αντιμετώπισης της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.

Σύντομα η συνέχεια...