Ουρολοίμωξη στα παιδιά

ΓΕΝΙΚΑ & ΣΥΝΤΟΜΑ:

1. Η ουρολοίμωξη είναι μια φλεγμονή του ουροποιητικού συστήματος (ουρήθρα, ουροδόχος κύστη, ουρητήρες, νεφροί), η οποία συμβαίνει λόγω της εισόδου σε αυτό (μόλυνσης) μικροσκοπικών οργανισμών (μικροβίων). Τα μικρόβια αυτά, υπό τις φυσιολογικές συνθήκες, κατοικούν κοντά στα στόμια της ουρήθρας, του γυναικείου κόλπου και του πρωκτού. Από εκεί εισέρχονται στις ουροφόρες οδούς, φτάνοντας ακόμη και στους νεφρούς.
2. Η ουρολοίμωξη δεν είναι μεταδοτική πάθηση. Δεν μπορεί να την "πιάσει" ένα παιδί από άλλο άτομο ή να τη "δώσει" σε άλλο άτομο. Δεν μπορεί να την "πιάσει" από τη βρώμικη τουαλέτα. Αντιθέτως, μπορεί να την πάθει εάν:
   • δεν ουρεί τακτικά ή και δεν αδειάζει την ουροδόχο κύστη πλήρως (δεν ολοκληρώνει την ούρηση)
   • δεν αφοδεύει τακτικά (δυσκοιλιότητα)
   • υποβάλλεται σε υπερβολική τοπική υγιεινή (πχ σκουπίζει την ουρήθρα και τον κόλπο μετά την ούρηση),
   • έχει μόνιμα ερεθισμένο δέρμα γύρω από τις οπές - στόμια (ουρήθρας, κόλπου, πρωκτού).
3. Η ουρολοίμωξη ενέχει κίνδυνο της μόνιμησ, μη αναστρέψιμης βλάβης στους νεφρούς. Με άλλα λόγια, μπορεί να αχρηστεύσει ένα μέρος του νεφρού, να νεκρώσει τις λειτουργικές του μονάδες (τους νεφρώνες - τα "φίλτρα του αίματος"). Για να συμβεί αυτό ωστόσο, είναι απαραίτητο το παθογόνο μικρόβιο να έχει διεισδύσει στο παρέγχυμα του νεφρού (στη σάρκα του).
4. Τα σενάρια όπου το μικρόβιο διαπέρασε τον νεφρό και μόλυνε το αίμα (σηψαιμία) είναι συχνά στα νεογνά, βρέφη και τα μικρά παιδιά. Σε αντίθεση με τους υπερήλικές, η παιδική σηψαιμία προκαλούμενη από την ουρολοίμωξη θεραπεύεται πιο εύκολα, αρκεί να χορηγηθεί η ενδοφλέβια, αντιβιοτική θεραπεία, με την έγκαιρη (εντός 48 ωρών) έναρξη της οποίας οι μόνιμες νεφρικές βλάβες ενδέχεται να αποφευχθούν.
5. Η νεφρική ανεπάρκεια από τη νέκρωση και των δύο (αποδεδειγμένα καλών από τη γέννηση) νεφρών, εξαιτίας των επαναλαμβανομένων ουρολοιμώξεων, είναι εξαιρετικά σπάνια στις ημέρες μας. Σχεδόν ανύπαρκτοι είναι και οι παιδικοί θάνατοι από ουρολοίμωξείς (δυστυχώς συμβαίνουν ακόμη στις υπανάπτυκτες χώρες ή σε εμπόλεμες περιοχές της υφηλίου.
6. Υπάρχουν δύο ειδών ουρολοιμώξεις:
   • η κυστίτιδα, η οποία προκαλεί πόνο στο κάτω μέρος της κοιλιάς, τη συχνουρία, τη δυσουρία (το τσούξιμο) και μερικές φορες την αίματουρία. Η κυστίτιδα δεν ανεβάζει τη θερμοκρασία του σώματος πάνω από τους 37,5°C και δεν προκαλεί βλάβη στούς νεφρούς, εκτός εάν παραμεληθεί και μεταπέσει σε πυελονεφρίτιδα ή εάν συμβεί σε άτομα με συνυπάρχουσες συγγενείς ή επίκτητες ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος.
   • η πυελονεφρίτιδα, η οποία προκαλεί κακουχία, υψηλό πυρετό, πόνο στη μέση (από τη μεριά του πάσχοντος νεφρού), ναυτία ή και έμετο. Η πυελονεφρίτιδα, εάν παραμεληθεί, οδηγεί αναπόφευκτα σε νέκρωση των λειτουργικών μονάδων του νεφρού (των νεφρώνων - "φίλτρων του αίματος").
7. Η ουρολοίμωξη είναι πολύ πιο συχνή στα παιδιά από ότι στους ενήλικες. Περίπου το 7% όλων των κοριτσιών και το 2% όλων των αγοριών παθαίνουν ουρολοίμωξη μέχρι την ηλικία των 6 ετών.
8. Η αναγνώριση (διάγνωση) της ουρολοίμωξης στα νεογνά και βρέφη δεν είναι εύκολη, διότι αρκετές από τις μικροβιακές φλεγμονές άλλων οργάνων και συστημάτων του παιδικού οργανισμού εκδηλώνονται με όμοια συμπτώματα.
9. Οι ειδικοί ιατροί για τη διάγνωση των ουρολοιμώξεων σε όλα τα παιδιά είναι οι παιδίατροι. Οι ίδιοι είναι αρμόδιοι και για τη θεραπεία των ουρολοιμώξεων.
10. Στην κρίση των παιδιάτρων είναι να προσκληθεί ο εξειδικευμένος παιδοουρολόγος με σκοπό την βοήθεια στη περίπτωση των δυσκολιών κατά τη θεραπεία ή για τον προσδιορισμό του τρόπου της παιδοουρολογικής παρακολούθησης του παιδιού μετά τη θεραπεία. 
11. Σε περίπτωση της ανεύρεσης (διάγνωσης) των συγγενών ή επίκτητων ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος, το παιδί πρέπει να παρακολουθείται από έναν παιδοουρολόγο.
12. Οι συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να προδιαθέτουν ένα παιδί στις υποτροπές των ουρολοιμώξεων ή να την καθιστούν επικίνδυνα βαρύτερη (σήψη ± διαπύηση). Για τον λόγο αυτό οι μερικές από αυτές υποβάλλονται σε χειρουργικές διορθώσεις. Αρμόδιοι για τέτοιου είδους επεμβάσεις είναι οι ειδικοί παιδοουρολόγοι.

ΕΙΔΙΚΑ:

Επιδημιολγία (πόσο συχνή είναι η ουρολοίμωξη στα παιδιά;)

1. Τα πρόωρα νεογνά και τα νεογνά με μικρό σωματικό βάρος έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να πάθουν ουρολοίμωξη από ότι εκείνα που γεννήθηκαν τελειόμηνα και με φυσιολογικό σωματικό βάρος.
2. Τα αγόρια είναι πιο ευάλωτα στις ουρολοιμωξεις τον πρώτο χρόνο της ζωής, κατά τη διάρκεια του οποίου έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να νοσήσουν σε σύγκριση με τα συνομήλικα κορίτσια. Πιο ευαίσθητα στις ουρολοιμώξεις είναι τα αγόρια που διανύουν το πρώτο εξάμηνο της ζωής τους.
3. Μετά τον πρώτο χρόνο ζωής και για το υπόλοιπο της ζωής τα κορίτσια (ή οι γυναίκες) έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να πάθουν ουρολοίμωξη από ότι τα αγόρια ( ή άνδρες).
4. Η πρώτη ουρολοίμωξη στα παιδιά τις περισσότερες φορές συμβαίνει κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε ετών ζωής.
5. Έως 3% των κοριτσιών ηλικίας από 1 μέχρι 5 ετών παθαίνουν ουρολοίμωξη.
6. Κορίτσια, ηλικίας 6-16 ετών παθαίνουν ουρολοίμωξη δέκα φορές πιο συχνά από τα αγόρια.
7. Οι ουρολοιμώξεις υποτροπιάζουν (συμβαίνουν ξανά στο ίδιο παιδί). Οι υποτροπές (επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις) συμβαίνουν πιο συχνά στα κορίτσια και στα παιδιά που έχουν κάποια σωματική προδιάθεση στις ουρολοιμώξεις:
   • το 75% των κοριτσιών που έπαθαν ουρολοίμωξη μια φορά θα υποτροπιάσουν
   • μόνο το 1/3 των αγοριών ξαναπαθαίνουν ουρολοίμωξη.
8. Οι υποτροπές της ουρολοίμωξης συνήθως συμβαίνουν μέσα στα πρώτα τρία χρόνια μετά από την αρχική λοίμωξη.

Ποιά μικρόβια προκαλούν ουρολοιμώξεις στα παιδιά;

1. Το κολοβακτηρίδιο (Escherichia Coli) είναι υπεύθυνο για το >90% των ουρολοιμώξεων στα παιδιά. Είναι το μικρόβιο που σε αφθονία βρίσκεται στη περιοχή του πρωκτού και των έξω γεννητικών οργάνων.
2. Άλλα (πιο σπάνια) μικρόβια είναι η Ψευδομονάδα (Pseudomonas Aureginosa), η Κλεμπσιέλλα (Klebsiella Pneumoniae), ο Πρωτέας (Proteus Mirabilis) και τα Εντεροβακτηρίδια (Enterobacter, Enterococcus).
3. Ακόμα πιο σπάνια και συνήθως σε παιδιά με προβλήματα ανοσοποιητικού συστήματος, οι ουρολοιμώξεις προκαλούνται από τον Σταφυλόκοκκο (Staphylococcus Epidermidis) και  Στρεπτόκοκκο.
4. Οι μυκητιασικές ουρολοιμώξεις (πχ Candida Albicans) συνήθως συμβαίνουν στα παιδιά που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία, έχουν προβλήματα και άλλων ογράνων και συστημάτων, λαμβάνουν μακροχρόνια αντιβιοτική αγωγή και έχουν στο σώμα τους καθετήρες.

Με ποιόν τρόπο τα μικρόβια εισέρχονται στους νεφρούς;

1. Ο συνήθης τρόπος της μόλυνσης των νεφρών είναι αποτέλεσμα της ανόδου των μικροβίων από την ουροδόχο κύστη, στην οποία εισέρχονται μέσω του έξω στομίου της ουρήθρας από έξω (ανιούσα ουρολοίμωξη).
2. Πιο σπάνια τα μικρόβια διεισδύουν στους νεφρούς μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Αυτό συνήθως συμβαίνει ως διασπορά των μικροβιακών εστιών που βρίσκονται εκτός του ουροποιητικού (αιματογενής ουρολοίμωξη - πχ σταφυλοκοκκική σηψαιμία από την οστεομυελίτιδα των νεογνών).

Τι καθιστά ένα παιδί ευάλωτο στις ουρολοιμώξεις;

1. Η πλειονότητα των παιδιών εγκαταλείπουν την πάνα κατά τη διάρκεια του τρίτου χρόνου ζωής (μέσος όρος τα 2 - 2,5 χρόνια). Τα υγιή από όλες τις απόψεις παιδιά που όμως δεν ουρούν και δεν αφοδεύουν τακτικά, δεν αδειάζουν την ουροδόχο τους κύστη και το έντερό τους πλήρως, παραμένουν ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις.
2. Παιδιά γεννημένα με σοβαρές παθήσεις του νευρικού συστήματος (πχ μυελομηνιγγοκήλη) που δεν διαγνώστηκαν ή δεν διαχειρίστικαν σωστά και έγκαιρα, είναι ευάλωτα στη νεφρική ανεπάρκεια προερχόμενη από τις μόνιμες νεφρικές βλάβες, προκαλούμενες από τη συγγενώς ανώμαλη λειτουργία της ουροδόχου κύστης, αρκετές φορές και σε συνδυασμό με τις υποτροπές των ουρολοιμώξεων.
3. Παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού (πχ κύστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, αποφρακτικοί μεγαουρητήρες, διπλό πύελο-καλυκικό σύστημα ± ουρητηροκήλη κλπ) θεωρούνται ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις λόγω της στάσης των ούρων στο ανώτερο ουροποιητικό. Το σενάριο της ουρολοίμωξης σε αυτά τα παιδιά δεν είναι σπάνιο και αν συμβεί, τα επιχειρήματα υπέρ της χειρουργικής διευθέτησης της συγγενούς ανωμαλίας υπερτερούν της συντηρητικής προσέγγισης. 
4. Παιδιά με σπάνιες, μη σχετιζόμενες με το ουροποιητικό σύστημα καταστάσεις όπως η ανοσοανεπάρκεια (συγγενής, ιατρογενής και επίκτητη), ο σακχαρώδης διαβήτης και τα παιδιά υποβαλλόμενα σε χρόνιες αντιβιοτικές θεραπείες, θεωρούνται ευάλωτα στις ουρολοιμώξεις.

Τι μπορώ να κάνω ώστε να παρέχω στο παιδί μου επιπλέον προστασία από τις ουρολοιμώξεις; 

1. Ο μητρικός θηλασμός θεωρείται ότι ασκεί γενικευμένη προστατευτική δράση και μειώνει την πιθανότητα των λοιμώξεων γενικά. Επομένως, για τα νεογνά και βρέφη επιθυμητός είναι ο μητρικός θηλασμός.
2. Για τα αγόρια που διανύουν τον πρώτο χρόνο ζωής και παθαίνουν υποτροπές των ουρολοιμώξεων, ανεξάρτητα αν έχουν ή δεν έχουν διαγνωστεί με κάποια συγγενή ανωμαλία του ουροποιητικού, συνιστάται η περιτομή (χειρουργική αφαίρεση της άκρας πόσθης), η οποία τεκμηριωμένα μειώνει τη πιθανότητα της ουρολοίμωξης. Το ίδιο ισχύει και για τα μεγαλύτερα αγόρια, αν και αυτά παθαίνουν ουρολοιμώξεις πολύ πιο σπάνια. Δεν συνιστάται η προλυπτική περιτομή σε αγόρια που δεν έπαθαν ποτέ ουρολοίμωξη, ακόμη και αν έχουν κάποια διαγνωσμένη ανωμαλία του ουροποιητικού ή σε εκείνα των οποίων η πρώτη και μοναδική ουρολοίμωξη είχε ήπια συμπτώματα και θεραπεύτηκε χωρίς δυσκολίες. 
3. Η προστατευτική χορήγηση μικρής ποσότητας του αντιβιοτικού καθημερινά (η χημειοπροφύλαξη) ενδείκνυται μόνο στα παιδιά με διαγνωσμένες συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού (κυρίως κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση) και έχει αμφίβολη αποτελεσματικότητα. Ενδεχομένως σε κάποια από αυτά τα παιδιά η χημειοπροφύλαξη είναι αποτελεσματική, ωστόσο είναι άγνωστο ποια ακριβώς από τα πάρα πολλά παιδιά που τη λαμβάνουν έχουν πραγματική προστασία.
4. Τα μέτρα της ενίσχυσης των σωστών συνηθειών της ούρησης και της αφόδευσης ή ακόμη και η πλήρης επανεκπαίδευση του παιδιού στην ούρηση και στην αφόδευση παρέχουν καλή προστασία από τις ουρολοιμώξεις, ειδικά σε εκείνα τα παιδιά των οποίων η ατελής ούρηση και το υπόλειμμα των ούρων στην ουροδόχο κύστη οφείλονται στην παρουσία της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.

Ποια τα συμπτώματα της ουρολοίμωξης και τι είδη ουρολοιμώξεων υπάρχουν;

Πως αποδεικνύεται ότι το παιδί έχει ουρολοίμωξη;

Αρχικά θα πρέπει να υπάρξουν τα συμπτώματα. Στη συνέχεια το παιδί θα πρέπει να εξεταστεί από έναν παιδίατρο, ο οποίος έχοντας συλλέξει το ιστορικό και εξετάσει το σώμα του παιδιού καταλήγει στην υποψία για την ύπαρξη της ουρολοίμωξης. Για την επιβεβαίωση της υποψίας ακολουθεί ο εργαστηριακός έλεγχος που έχει ως κύριο στόχο την απομόνωση του μικροοργανισμού από τα ούρα του παιδιού με την καλλιέργεια ούρων και την ανάλυση της αντίδρασης του οργανισμού στο μικρόβιο εισβολέα, με τη Γενική Ούρων και τη Γενική Αίματος (σε πιο βαριές μορφές).

Όταν τα αποτελέσματα της Γενικής Ούρων (έτοιμα την ίδια ημέρα) περιέχουν στοιχεία ενδεικτικά της ουρολοίμωξης, τότε ο παιδίατρος, αφού δει το αποτέλεσμα ο ίδιος και έχοντας υπόψη την αξιοπιστία της μεθόδου με την οποία συλλέχθηκαν τα ούρα, μπορεί να θεωρήσει ότι η ουρολοίμωξη επιβεβαιώθηκε και να ξεκινήσει τη θεραπεία με αντιβιοτικά που έχουν ευρύ φάσμα μικροβιακής κάλυψης.

Το οριστικό αποτέλεσμα της Καλλιέργειας Ούρων αργεί 48 ώρες και βγαίνει συνήθως μαζί με το αντιβιόγραμμα, έναν πίνακα της ευαισθησίας του μικροβίου στα αντιβιοτικά. Στο πρώτο 24ωρο ωστόσο, το εργαστήριο συνήθως μπορεί να απαντήσει αν η καλλιέργεια είναι θετική ή όχι, χωρίς να ονομάσει το μικρόβιο με ακρίβεια. Όταν βγεί η οριστική απάντηση της Καλλιέργειας Ούρων, η αντιβιοτική αγωγή προσαρμόζεται ανάλογα με το αντιβιόγραμμα. 

Τα προβλήματα με την αξιοπιστία των μεθόδων της λήψης δειγμάτων ούρων για καλλιέργεια στα παιδιά που φορούν πάνες.

Ανάλογα με τη γενική κατάσταση του παιδιού (πόσο βαριά άρρωστο είναι) και το ιστορικό της πάθησής του (υποτροπές ουρολοιμώξεων, συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού) ο παιδίατρος επιλέγει και αποφασίζει τον τρόπο της λήψης του δείγματος των ούρων προς καλλιέργεια και γενική ανάλυση.

Η Γενική Ανάλυση Ούρων.

Η παρουσία των μικροβίων στα ούρα κατά τη μικροσκόπηση, μαζί με τα θετικά νιτρώδη και με την αυξημένη ποσότητα των λευκών αιμοσφαιρίων στα Urinary Dipstick, συνηγορεί υπέρ της ουρολοίμωξης. Προσοσχή! Η απουσία αυτών των παραμέτρων δεν αποκλείει την ουρολοίμωξη.

Λόγω των πιθανών επιπλοκών της υπερηβικής παρακέντησης και της αναξιοπιστίας των άλλων δύο μεθόδων της λήψης των ούρων, η σύγχρονη παγκόσμια παιδιατρική οδηγία αποτρέπει αυστηρά τους ιατρούς από την υποβολή των παιδιών στις τακτικές "προληπτικές" καλλιέργειες και γενικές αναλύσεις ούρων εν απουσία σημαντικών συμπτωμάτων. 

Η θεραπεία της ουρολοίμωξης.

Οι ουρολοιμώξεις θεραπεύονται. Ιδανικά, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινάει νωρίς, πριν το μικρόβιο εισέλθει στους νεφρούς, δηλαδή στο στάδιο της κυστίτιδας ή στα πρώτα κύματα του εμπύρετου. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια το παιδί να καλύφθεί με τα αντιβιοτικά εντός των πρώτων 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτό μειώνει σημαντικά την πιθανότητα των μόνιμων βλαβών στους νεφρούς.

Ο μόνος κατάλληλος ιατρός για τη διάγνωση και τη θεραπεία των παιδικών ουρολοιμώξεων είναι ο παιδιάτρος. Οι παιδίατροι είναι ειδικά εκπαιδευμένοι και στις υπερηβικές παρακεντήσεις και στις λήψεις ούρων με τον καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης. Άμεσα μετά από τη διάγνωση και ανάλογα με τη γενική κατάσταση του παιδιού, ο παιδίατρος χορηγεί αντιβιοτική αγωγή. Η από το στόμα θεραπεία χορηγείται σε μορφή εναιωρήματος αντιβιοτικού για περίπου δέκα ημέρες. Τρεις ημέρες μετά το πέρας της θεραπείας η γενική ανάλυση και η καλλιέργεια ούρων επαναλαμβάνονται με σκοπό τη διαπίστωση της εκρίζωσης του μικροβίου και της αποστείρωσης των ούρων. Σε περίπτωση της μη εκρίζωσης η θεραπεία παρατείνεται αλλά με διαφορετικό αντιβιοτικό.

Μετά τη θεραπεία...

Στις περιπτώσεις όπου διαγιγνώσκεται κάποια συγγενής ανωμαλία του ουροποιητικού, το παιδί παραπέμπεται σε παιδοουρολόγο. Μέχρι τη συνάντηση με τον παιδοουρολόγο ο ασθενής ενδέχεται να λάβει μικρή ποσότητα αντιβιοτικού καθημερινά (χημειοπροφύλαξη).