Εμβρυολογία ανθρώπινου ουροποιογεννητικού

ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ

Στο ανθρώπινο έμβρυο υπάρχουν τρεις γενιές εκκριτικών οργάνων οι οποίες διαδέχονται η μία την άλλη χρονικά, είναι: ο πρόνεφρος, ο μεσόνεφρος και ο μετάνεφρος.

Ο ΠΡΟΝΕΦΡΟΣ

Είναι η απλούστερη μορφή εκκριτικού οργάνου και υπάρχει στα έμβρυα όλων των ζώων. Σε μερικά είδη ψαριών είναι το μόνιμο εκκριτικό όργανο. Αποτελείται από τα μικροσκοπικά εκκριτικά σωληνάρια, τα πρωτονέφρίδια και από τους δύο αποχετευτικούς, προνεφρικούς πόρους. Το σύστημα είναι διπλό, το κάθε του σκέλος βρίσκεται ένθεν και ένθεν της μέσης γραμμής του εμβρύου. Τα πρωτονεφρίδια έχουν τη μορφή της χοάνης. Το φαρδύ της άκρο ανοίγει προς τα παρακείμενα αγγειακά σπειράματα ενώ το άλλο άκρο της εκβάλλει στον αποχετευτικό - προνεφρικό πόρο. Οι προνεφρικοί πόροι εκτείνονται κατά μήκος του σώματος αμφοτερόπλευρα της μέσης γραμμής. Σε μερικά κατώτερα σπονδυλωτά ζώα οι προνεφρικοί πόροι ενώνονται με τον πεπτικό σωλήνα, σχηματίζουν την αμάρα (κλοάκη) και εκβάλλουν στην επιφάνεια του σώματος με ενιαίο στόμιο. Κάποια άλλα ζώα έχουν ξεχωριστά στόμια για την αποβολή των ούρων και ξεχωριστά για την αποβολή των κοπράνων. 

Ο πρόνεφρος στον άνθρωπο προέρχεται από τα νεφροτόμια της κατώτερης αυχενικής και ανώτερης θωρακικής μοίρας του ενδιάμεσου μεσοδέρματος. Τα ελάχιστα (πέντε με οκτώ) πρωτονεφρίδια εμφανίζονται άνευ των παρακείμενων αγγειακών σπειραμάτων για μόλις 40 ή 50 ώρες κατά τη διάρκεια της τρίτης εβδομάδας της κύησης. Μέχρι το τέλος της 4ης εβδομάδας ο πρόνεφρος εκφυλίζεται πλήρως, αφήνοντας μόνο το κατώτερο άκρο του αποχετευτικού του πόρου ο οποίος θα χρησιμοποιηθεί από το επόμενο εκκριτικό εμβρυϊκό σύστημα - από τον μεσόνεφρο.

Εικόνα 1. Σχηματική παράσταση των εκκριτικών συστημάτων του ανθρώπινου εμβρύου 5ης εβδομάδας κύησης.

Ανδρουλακάκης 1.3 1.4 2

 

Ο ΜΕΣΟΝΕΦΡΟΣ

Είναι λίγο πιο περίπλοκο όργανο. Μόνο σε μερικά είδη ψαριών ο μεσόνεφρος παραμένει ως μόνιμο εκκριτικό όργανο. Στα ανώτερα σπονδυλωτά ζώα αναπτύσσεται και λειτουργεί μόνο στην εμβρυϊκή περίοδο.

Ο ανθρώπινος μεσόνεφρος είναι γνωστός ως το εμβρυϊκό σώμα του Wolf. Αναπτύσσεται από τα νεφροτόμια της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας του ενδιάμεσου μεσοδέρματος στα τέλη της τρίτης εβδομάδας της κύησης. Βρίσκεται αμφοτερόπλευρα της μέσης γραμμής, κατώτερα του πρόνεφρου και αποτελείται από τα 25 ή 30 ηπίως εσπειραμένα μικροσκοπικά σωληνάρια συνδεδεμένα με τους δύο αποχετευτικούς πόρους.

Εικόνα 2. Σχήμα εγκάρσιας τομής εμβρύου 25 ημερών. Μεσονεφρικά σωληνάρια, μεσονεφρικός πόρος. 

Ανδρουλακάκης 1.5



Η λειτουργική μονάδα του μεσόνεφρου λέγεται μεσονεφρίδιο. Το ελεύθερο άκρο του αρχικά έχει σχήμα αχλαδιού με ένα εντύπωμα στη περιφέρεια. Σταδιακά, υπό τη πίεση του αναπτυσσόμενου παρακείμενα αγγειακού σπειράματος το εντύπωμα λαμβάνει τη μορφή της δίτοιχης κούπας και θυμίζει έντονα τη κάψα του Bowman του μεταγενέστερου νεφρού. Το άλλο άκρο του μεσονεφριδίου εκβάλλει στον αποχετευτικό πόρο που απέμεινε από το πρόνεφρο και ο οποίος ονομάζεται πόρος του Wolf.

Μακροσκοπικά, ο μεσόνεφρος πληρεί την ουρογεννητική πτυχή του οπίσθιου τοιχώματος της σωματικής κοιλότητας του εμβρύου. Η ανάπτυξη του μεσόνεφρου είναι δυναμική: τη χρονική περίοδο όταν τα ανώτερα μεσονεφρίδια εκφυλίζονται, τα κατώτερα σωληνάρια μόλις  αρχίζουν να εμφανίζονται. Στα μέσα του δευτέρου εμβρυϊκού μηνός, ο μεσόνεφρος αναγνωρίζεται ως μία ωοειδή δομή που προβάλλει εκατέρωθεν της μέσης γραμμής από του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος στηριζόμενη σε ευρύ μίσχο (εικόνα 3). Περί τα τέλη του δευτέρου εμβρυϊκού μηνός η πλειονότητα των μεσονεφριδίων εξαφανίζεται.

Εικόνα 3. Ουρά εμβρύου 4ων εβδομάδων ζωής. Τοπογραφική θέση του μεσόνεφρου. Βέλη  - μετανάστευση των αρχέγονων γεννητικών κυττάρων. 

Ανδρουλακάκης 1.2 2


Στα άρρενα έμβρυα από τις εμβρυϊκές δομές του μεσόνεφρου αναπτύσσονται τα απαγωγά σωληνάρια του όρχεως, οι επιδιδυμίδες, οι σπερματικοί πόροι, οι σπερματοδόχες κύστεις και οι εκσπερματιστικοί πόροι.

Στις γυναίκες ο μεσόνεφρος εκφυλίζεται σχεδόν πλήρως. Τα υπολείμματά του είναι γνωστά ως τα εξαρτήματα των ωοθηκών, το επωοφόρο, και το παρωοφόρο.

Στα έμβρυα και των δύο φύλων οι μεσονεφρικοί πόροι επάγουν τη διαφοροποίηση του παρακειμένου κοιλωματικού επιθηλίου σε παραμεσονεφρικούς πόρους του Muller. Οι πόροι του Muller πορεύονται επί τα εκτός και παράλληλα με τους πόρους του Wolf. Οι άνω άκρη του Μιλλέριου πόρου ανοίγει ελεύθερα εντός της κοιλότητας του εμβρύου. Οι κάτω άκρες των δύο πόρων συνδέονται μεταξύ τους σχηματίζοντας το ουρογεννητικό κόλπωμα. Από τους πόρους του Muller στα θήλεα προέρχονται οι σάλπιγγες, η μήτρα και τα ανώτερα τμήματα του κόλπου. Στα άρρενα οι πόροι του Muller εκφυλίζονται εκτός από τα εξαρτήματα των όρχεων (βλ. παρακάτω). 

ΜΕΤΑΝΕΦΡΟΣ

Ο μετάνεφρος είναι ένα διπλό όργανο πού αναπτύσσεται στο έμβρυο αργότερα. Δημιουργείται από την αλληλεπίδραση του νεφρικού βλαστήματος – ειδικού νεφρογόνου ιστού και του ουρητηρικού κολπώματος, στοιχείου προερχόμενου από τον μεσονεφρικό πόρο του Wolf. Στα ανώτερα σπονδυλωτά λειτουργεί ως τελικό ουροποιητικό όργανο.

ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ

Οι αδένες των γεννητικών οργάνων στον άνθρωπο αναπτύσσονται από τα κύτταρα του οπισθίου σωματικού τοιχώματος του εμβρύου. Ο μεσονεφρικός πόρος στα άρρενα και o παραμεσονεφρικός πόρος στα θήλεα είναι οι σχηματισμοί που θα διατηρήσουν τον αυλό τους για να αποτελέσουν μελλοντικά τους αγωγούς μεταφοράς των σπερματοζωάριων και των ωαρίων αντίστοιχα. Οι γεννητικοί αδένες στον άνθρωπο μεταναστεύουν από την αρχική τους θέση, κατεβαίνουν από την μεσότητα του εμβρύου προς τα κάτω. Οι ωοθήκες παραμένουν στην ελάσσονα πύελο, ενώ οι όρχεις βγαίνουν από την περιτοναϊκή κοιλότητα και εντοπίζονται στο όσχεο.

Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ

Την 3η εβδομάδα ζωής του ανθρώπινου εμβρύου δημιουργείται η τρίτη στιβάδα του εμβρυϊκού δίσκου: το μεσόδερμα. Έως τότε το έμβρυο είχε δύο στιβάδες: το εξώδερμα και το ενδόδερμα. Τα κύτταρα του εξωδέρματος μεταναστεύουν προς το ενδόδερμα και δημιουργούν τη λεγόμενη αρχέγονη γραμμή. Η γραμμή αυτή κείται κατά μήκος του σώματος εμβρύου, και καθώς τα κύτταρα της άνω άκρης της πολλαπλασιάζονται με ρυθμό ταχύτερο από τα υπόλοιπα, δημιουργείται ο λεγόμενος αρχέγονος κόμβος (του Γκένζεν). Έτσι δημιουργείται η υποθετική μέση γραμμή και το έμβρυο, υποθετικά διαιρείται στο αριστερό και το δεξιό ημιμόριο και ο αρχέγονος κόμβος ορίζει το κεφαλικό άκρο του εμβρύου.

Το μεσόδερμα επεκτείνεται με την επιβλάστηση - κίνηση των κυττάρων της μέσης γραμμής προς τα δεξιά και αριστερά και πέρα των ορίων του εμβρυϊκού δίσκου. Έτσι το μεσόδερμα διαιρείται σε ραχιαίο, που κείται στα πλαίσια του εμβρυϊκού δίσκου(ενδοδισκικό) και σε κοιλιακό, που εξέχει του δίσκου στα πλάγια (έξωδισκικό).

Στα τέλη της 3ης εβδομάδας το έμβρυο προχωρεί πέρα από τα εξωτερικά χαρακτηριστικά των σπονδυλωτών και αναγνωρίζεται σαν θηλαστικό.

Την 4η εβδομάδα το έμβρυο που ως τώρα είχε μορφή δίσκου αρχίζει και κάμπτεται κατά μήκος και εγκαρσίως. Το ενδόδερμα, ως αποτέλεσμα της κάμψης, ενώνει της άκρες του και δημιουργεί έναν σωλήνα – το αρχέγονο έντερο. Έτσι το γενικό σωματικό σχήμα του εμβρύου γίνεται κυλινδρικό. Η ταχεία αύξηση κατά μήκος και πολλαπλασιασμός των κυττάρων της ραχιαίας επιφάνειας κυρτώνει προοδευτικά το σώμα του εμβρύου, ώσπου το έμβρυο παίρνει το σχήμα γράμματος C με τις κορυφές της κεφαλής και της ουράς εβρισκόμενες πολύ κοντά η μία στην άλλη.(σχήμα 2, εικόνα1).

Στο τέλος της τρίτης εβδομάδος το ραχιαίο ή το ενδοδισκικό μεσόδερμα διαφοροποιείται και διαιρείται σε σωμίτες (σωματικά ζεύγη ιστού κατά μήκος της νωτιαίας χορδής).Τα περιγράμματα των σωμιτών είναι φανερά όταν κανείς εξετάζει το αποβληθέν στο τέλος της τρίτης εβδομάδας έμβρυο (εικόνα1). Το κοιλιακό ή το εξωδισκικό μεσόδερμα δεν διαιρείται όπως το ραχιαίο, αλλά παρουσιάζει δύο πλάγια πέταλα αμφοτερόπλευρα του αρχέγονου εντέρου οριοθετώντας την σωματική κοιλότητα του εμβρύου (σχήμα1).

Τα δύο πέταλα του κοιλιακού μεσοδέρματος η σπλαγχνοπλεύρη και η σωματοπλεύρη, μελλοντικά θα δώσουν το επιθήλιο των ορογόνων και τον υποβλεννογόνο χιτώνα των οργάνων της περιτοναϊκής κοιλότητας (ο βλεννογόνος και οι αδένες του εντέρου είναι παράγωγα του ενδοδέρματος).

Από τη ραχιαία μοίρα του μεσοδέρματος δηλαδή από τους σωμίτες θα δημιουργηθούν: τα σκληροτόμια για να γίνουν οστά και χόνδροι του σκελετικού συστήματος, τα μυοτόμια που θα μετατραπούν σε γραμμωτούς μύες και τα δερμοτόμια που θα δώσουν τη βάση του συνδετικού ιστού του δέρματος (το υπόλοιπο δέρμα εξελίσσεται από το εξώδερμα).

Τα νεφροτόμια είναι παράγωγα του ενδιάμεσου μεσοδέρματος. Είναι κυτταρικά πέταλα που συνδέουν τους σωμίτες με τα μεσοδερμικά φύλλα (έξωδισκικο μεσόδερμα) που οριοθετούν τη σωματική κοιλότητα του εμβρύου.(εικόνα 1.1)

Ο πρόνεφρος στον άνθρωπο δημιουργείται την 3η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής από τα νεφροτόμια κάτω αυχενικής και άνω θωρακικής μοίρας και αποτελείται από 5-8 σωληνάρια (πρωτονεφρίδια) χωρίς αγγειώδη σπειράματα. Αυτά τα υποτυπώδη αρχέγονα σωληνάρια υπάρχουν μόλις για 40-50 ώρες και μετά εκφυλίζονται πλήρως ,χωρίς να αφήσουν υπολείμματα μέχρι το τέλος της τετάρτης εβδομάδας. Ο προνεφρικός πόρος επίσης εκφυλίζεται, ο κρανιακώς όμως παραμένει ουραίως και χρησιμοποιείται ως εκκριτικός πόρος για την επόμενη γενιά εκκριτικών οργάνων,που και αυτή θα αναπτυχθεί ουραίως.

Ο μεσόνεφρος, σωματικός νεφρός ή το σώμα του Wolf αρχίζει την ανάπτυξή του στα τέλη της τρίτης εβδομάδας της εμβρυϊκής ζωής από τα νεφροτόμια της θωρακικής και της οσφυϊκής μοίρας του εμβρύου και αποτελείται από 25-30 τμηματικά ελαφρώς εσπειραμένα σωληνάρια (εικόνα1.5).

Το κεντρικό τυφλό άκρο ενός τέτοιου σωληναρίου σε σχήμα αχλαδιού αρχικά, σχηματίζει εντύπωμα από το αναπτυσσόμενο δίκτυο τριχοειδών του αγγειώδους σπειράματος και το τμήμα αυτό του σωληναρίου σχηματίζει τελικά την κάψα του Bowman - δίτοιχη κούπα με περιεχόμενο το αγγειώδες σπείραμα. Ο σχηματισμός αυτός λέγεται μεσονεφρικό σωμάτιο. Το περιφερικό άκρο του σωληναρίου καταλήγει στον αποχετευτικό πόρο που απέμεινε από το πρόνεφρο και παίρνει την ονομασία του μετανεφρικόυ πόρου ή του πόρου του Wolf. Ο μεσόνεφρος αναπτύσσεται στο οπίσθιο τοίχωμα της σωματικής κοιλότητας του εμβρύου και είναι στη λεγόμενη ουρογεννητική πτυχή. Καθώς τα μεσονεφρικά σωληνάρια συνεχίζουν να αναπτύσσονται κατά τα μέσα του δευτέρου εμβρυϊκού μηνός, ο μεσόνεφρος σχηματίζει μία ωοειδή δομή που κρέμεται εκατέρωθεν της μέσης γραμμής από το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα με παχύ μεσονεφρικό «μεσεντέριο» (εικόνα 1.2).

Ενώ τα ουραία σωληνάρια αναπτύσσονται και διαφοροποιούνται, τα κεφαλικά με τα αγγειώδη τους σπειράματα αρχίζουν και εκφυλίζονται και η διαδικασία αυτή συνεχίζεται σε κεφαλοουραία κατεύθυνση έτσι, ώστε στα τέλη του δευτέρου μηνός η πλειονότητα τους να έχει εξαφανισθεί.

Αν και ο μεσόνεφρος δεν συμμετέχει στο τελικό ουροποιητικό σύστημα, συμβάλλει (άμεσα στον άνδρα και έμμεσα στη γυναίκα) στο σχηματισμό των γεννητικών πόρων του αναπαραγωγικού συστήματος. Σε όλα τα έμβρυα οι μεσονεφρικοί πόροι επάγουν τον σχηματισμό των παραμεσονεφρικών πόρων (του Muller) από το παρακείμενο κοιλωματικό επιθήλιο. Η περαιτέρω τύχη των πόρων του Wolf και του Muller εξαρτάται από το γεννητικό φύλο του εμβρύου. Έτσι τα άρρενα έμβρυα χρησιμοποιούν τους πόρους του Wolf, ενώ τα θήλεα τους πόρους του Μuller.

Όσον αφορά τα μεσονεφρικά σωληνάρια στα θήλεα έμβρυα αυτά εκφυλίζονται και πολύ λίγα παραμένουν μη λειτουργικά, σχηματίζοντας υπολειμματικές δομές: το επωοφόρο και το παρωοφόρο. Στα άρρενα έμβρυα, μερικά μεσονεφρικά σωληνάρια στην ουραία περιοχή παραμένουν και σχηματίζουν τα απαγωγά σωληνάρια του όρχεως. Οι μεσονεφρικοί πόροι στα άρρενα σχηματίζουν τον πόρο της επιδιδυμίδας , τον σπερματικό πόρο, τη σπερματοδόχο κύστη και τον εκσπερματιστικό πόρο.

Ο μετάνεφρος αποτελεί το τρίτο κατά σειρά ουροποιητικό όργανο. Έχει την ίδια εμβρυϊκή ανάπτυξη και εξέλιξη τόσο στα άρρενα όσο και στα θήλεα έμβρυα. Εμφανίζεται την πέμπτη εμβρυϊκή εβδομάδα και βρίσκεται ουραίος από το εκφυλισμένο μεσόνεφρο, στην περιοχή της πυέλου. Ο μετάνεφρος προέρχεται από δύο διαφορετικά στοιχεία: το μετανεφρικό μεσόδερμα (μετανεφρογόνο βλάστημα), από όπου θα σχηματισθούν οι εκκριτικές μονάδες και το μετανεφρικό εκκόλπωμα ή ουρητηρική καταβολή, από όπου θα αναπτυχθεί το απεκκριτικό (αποχετευτικό) σύστημα του τελικού νεφρού: τα αθροιστικά σωληνάρια, οι κάλυκες, η νεφρική πύελος και ο ουρητήρας.

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΑΠΕΚΚΡΙΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ.

Η ουρητηρική καταβολή αναπτύσσεται πολύ πιο πριν αρχίσουν να διαφοροποιούνται τα μετανεφρικά σωληνάρια και εμφανίζεται σαν σωληνοειδές εκκόλπωμα στο ουραίο άκρο του μεσονεφρικού πόρου (του Wolf) κοντά στην εκβολή του από την αμάρα(εικόνα1.4). Καθώς η ουρητηρική καταβολή επιμηκύνεται σε κεφαλοραχιαία κατεύθυνση διεισδύει στο μετανεφρικό βλάστημα, το οποίο σαν αγκύλη περιβάλλει το τελικό διευρυμένο τυφλό τμήμα της ουρητηρικής καταβολής. Το διευρυμένο αυτό άκρο της σχηματίζει τη νεφρική πύελο, η οποία χωρίζεται στη συνέχεια στους μείζονες κάλυκες (εικόνα 1.6). Κάθε κάλυκας διαιρείται περαιτέρω σε δύο μέρη ενώ διεισδύει στον μετανεφρογόνο ιστό. Αυτή η διαίρεση συνεχίζεται μέχρι και δώδεκα ή περισσότερες γενεές αθροιστικών σωληναρίων. Οι πρώτες 2-4 γενεές σωληναρίων διευρυνόμενες και ενσωματούμενες, σχηματίζουν τους ελάσσονες κάλυκες, ενώ στην περιφέρεια σχηματίζονται νέα αθροιστικά-τοξοειδή σωληνάρια μέχρι το τέλος του πέμπτου εμβρυϊκού μηνός. Έτσι τελικά η ουρητηρική καταβολή δίνει γέννηση στον ουρητήρα, τη νεφρική πύελο, τους μείζονες και τους ελάσσονες κάλυκες και ένα έως τρία εκατομμύρια αθροιστικά σωληνάρια.

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΕΚΚΡΙΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ.

Τα μετανεφρικά σωληνάρια αναπτύσσονται από τα μεσοδερμικά κύτταρα του μετάνεφρου που περιβάλλουν τις τελικές τυφλές απολήξεις των τελευταίων γενεών αθροιστικών σωληναρίων (των τοξοειδών σωληναρίων)  κατά τον ίδιο περίπου τρόπο, όπως και τα μεσονεφρικά. Υπό την επίδραση της επαγωγικής δράσης των αθροιστικών σωληναρίων, τα κύτταρα του μετανεφρογόνου βλαστήματος σχηματίζουν τα νεφρικά σωληνάρια που καταλήγουν τυφλά και στα δύο άκρα. Φαίνεται πως ο μετανεφρικός ιστός διαφοροποιείται παράλληλα με τις τελικές διαιρέσεις των νέων αθροιστικών σωληναρίων (5η εβδομάδα), έτσι ώστε κάθε τελικό τοξοειδές αθροιστικό σωληνάριο να έχει το δικό του νεφρικό κυστίδιο, που θα σχηματίσει το νεφρικό σωληνάριο. Σε κάθε νεφρικό σωληνάριο, το εγγύς άκρο διευρύνεται και εσωστρέφεται, καθώς δέχεται το αγγειώδες σπείραμα του νεφρώνα , σχηματίζοντας την κάψα του Bowman (εικόνα 1.7), ενώ το άλλο άκρο ενώνεται με ένα παρακείμενο τοξοειδές αθροιστικό σωληνάριο, αποκτώντας την ελεύθερη δίοδο από το εκκριτικό σωληνάριο στο αθροιστικό σωληνάριο και από εκεί στο υπόλοιπο τμήμα της αποχετευτικής οδού του ουροποιητικού συστήματος. Η πλήρης ανάπτυξη των νεφρικών αγγειακών σπειραμάτων θα ολοκληρωθεί την 36 εβδομάδα κυήσεως ή όταν το έμβρυο θα ζυγίζει 2500kg.

ΑΛΛΑΓΗ ΘΕΣΕΩΝ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ.

Ο μετάνεφρος αρχικά αποτελεί ενδοπυελικό όργανο. Βρίσκεται στο επίπεδο της κατώτερης οσφυϊκής μοίρας ( 28ος σωμίτης- 4ο οσφυϊκό σπόνδυλο) και η αιμάτωση του γίνεται από τη πυελική συνέχεια της κοιλιακής αορτής, τη μέση ιερή αρτηρία. Σταδιακά καθώς το έμβρυο αναπτύσσεται ουραίως, οι μόνιμη νεφροί αλλάζουν θέση μετακινούμενοι κρανιακώς στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα και φτάνουν στο επίπεδο του 12ο Θωρακικού - 1ο οσφυϊκού σπονδύλου. Κατά την πρόωρη περίοδο της ανόδου (από την 7η μέχρι την 9η εβδομάδα) ο νεφρός ολισθαίνει πάνω από τον διχασμό της αορτής και στρέφεται κατά 90° και η κυρτή του επιφάνεια προσανατολίζεται οριστικά πλαγίως και όχι οπισθίως που ήταν πριν. Αυτή η λεγόμενη άνοδος των νεφρών είναι αποτέλεσμα της μείωσης της κάμψης του εμβρύου, καθώς και της αύξησης του σώματος στην οσφυϊκή περιοχή (ουραία αύξηση της σπονδυλικής στήλης). Οι ουρητήρες επιμηκύνονται, καθώς η άνοδος συνεχίζεται, ενώ η αιμάτωση γίνεται από νέους κλάδους της κοιλιακής αορτής σε διαδοχικώς υψηλότερα επίπεδα, οι κατώτεροι κλάδοι συνήθως εκφυλίζονται. Λόγω αυτής της εμβρυϊκής εξέλιξης μπορεί να έχουμε αγγειακές παραλλαγές με δύο ή τρεις υπεράριθμες νεφρικές αρτηρίες. Οι νεφροί φθάνουν τελικά στην οριστική θέση τους στο ύψος του 2ου οσφυϊκού σπονδύλου (εικόνα 1.8). Ο δεξιός νεφρός βρίσκεται λίγο χαμηλότερα , λόγω του μεγέθους του δεξιού λοβού του ήπατος.

Η παραγωγή ούρων αρχίζει πολύ νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή. Τα πρώτα ούρα φαίνεται να αποβάλλονται στην αμνιακή κοιλότητα στις 8η -11η εβδομάδες κυήσεως. Από υπερηχογραφικές μετρήσεις γνωρίζουμε ότι υπάρχει σταθερή αύξηση της παραγωγής τους με τη πρόοδο της κυήσεως, ενώ στο τελευταίο ήμισυ της κυήσεως τα ούρα αποτελούν την κύρια πηγή του αμνιακού υγρού.

Τις τελευταίες εβδομάδες του 2ου μηνός οι μεταβολές της ανάπτυξης προχωρούν πέρα από εκείνες που χαρακτηρίζουν τα πρωτεύοντα θηλαστικά, προς κατάσταση ευδιάκριτα ανθρώπινη. Και στη διάρκεια του 3 μηνός το νεαρό έμβρυο μοιάζει σαφώς με ανθρώπινο πλάσμα.

Η ΟΥΡΟΔΟΧΟΣ ΚΥΣΤΗ

Κατά την 4η εμβρυϊκή εβδομάδα με την κάμψη που υφίσταται το έμβρυο, το ραχιαίο μέρος του λεκιθικού ασκού ενσωματώνεται στο έμβρυο, σχηματίζοντας τον πρωτογενή πεπτικό σωλήνα. Το οπίσθιο έντερο εκτείνεται από το μέσο έντερο μέχρι την αμαρική μεμβράνη, η οποία αποτελείται από εμβρυϊκό ενδόδερμα, χωρίς να παρεμβάλλεται το μεσόδερμα. Η τελική μοίρα του οπισθίου εντέρου διευρυνόμενη σχηματίζει την αμάρα όπου καταλήγει η αλλαντοϊδα κοιλιακώς και οι μεσονεφρικοί πόροι ραχιαίως (εικόνα 4).

Μεταξύ της 4ης και 7ης εβδομάδων η αμάρα διαιρείται από ένα μεσεγχηματικής προέλευσης ουροορθικό διάφραγμα, που βρίσκεται μεταξύ της αλλαντοϊδας και του οπισθίου εντέρου. Από τη διαίρεση προκύπτουν δύο ξεχωριστοί χώροι:ο πρόσθιος - ουρογεννητικός κόλπος και ο οπίσθιος -  ορθοπρωκτικός σωλήνας. 

Ο ουρογεννητικός κόλπος έχει τρεις μοίρες:

  1. την ανώτερη και πιο διευρυσμένη περιοχή, από όπου θα προέλθει η ουροδόχος κύστη
  2. τη μέση εστενωμένη μοίρα που αποτελεί το πυελικό τμήμα του ουρογεννητικού κόλπου από όπου στον άνδρα θα προέλθει η προστατική και ένα μέρος της μεμβρανώδους ουρήθρας
  3. τον τελικό ουρογεννητικό κόλπο, γνωστό και ως φαλλικό τμήμα του ουρογεννητικού κόλπου, που διαφέρει σημαντικά στα δύο φύλα (εικόνα 4).
Αρχικά η ανώτερη μοίρα του ουρογεννητικού κόλπου, ή η μελλοντική ουροδόχος κύστη, στη κορυφή της επικοινωνεί την αλλαντοϊδα. Στη συνέχεια η αλλαντοϊδα αποφράσσεται σχηματίζοντας έναν παχύ ινώδη ιστό - τον ουραχό. Ο ουραχός ανατομικά συνδέει την κορυφή της ουροδόχου κύστης με τον ομφαλό και διακρίνεται στην εσωτερική επιφάνεια της κοιλίας ανατομικός σχηματισμός γνωστός ως η μέση υπομφαλική πτυχή ή ο μέσος ομφαλοκυστικός σύνδεσμος.

Καθώς η ουροδόχος κύστη μεγαλώνει, τα κατώτερα άκρα των μεσονεφρικών πόρων μαζί με τις εκβολές των ουρητηρικών καταβολών ενσωματώνονται σταδιακά στο τοίχωμα της (εικόναν 4α, 4β). Αποτέλεσμα αυτής της ενσωμάτωσης είναι τα στόμια μεσονεφρικών πόρων και των ουρητήρων να εκβάλλουν ανεξαρτήτως στο ραχιαίο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Με την άνοδο των νεφρών , τα στόμια των ουρητήρων μετακινούνται περισσότερο κρανιακώς, ενώ τα στόμια των μεσονεφρικών πόρων συμπλησιάζουν και εκβάλλουν στην προστατική ουρήθρα. Στη μετακίνηση των στομίων των πόρων οφείλεται και τελική θέση των εξπερματιστικών πόρων στον άνδρα, που προέρχονται από το τελικό τμήμα των πόρων του Wolf. Η θέση αυτή είναι κάτω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης (εικόνα 1.9γ).


Η περιοχή του οπισθίου τοιχώματος της κύστης που οριοθετείται από τα τέσσερα αυτά στόμια - εκβολή των ουρητήρων και των μεσονεφρικών πόρων - αποτελεί το αρχέγονο κυστικό τρίγωνο. Οι πόροι του Wolf και οι ουρητήρες έχουν μεσοδερμική προέλευση και ο βλεννογόνος του κυστικού τριγώνου έχει μεσοδερματική προέλευση, ενώ το υπόλοιπο τμήμα της ουροδόχου κύστης προέρχεται από το ουρογεννητικό κόλπο και έχει ενδοδερματική προέλευση. Αργότερα όμως, και το επιθήλιο του κυστικού τριγώνου αντικαθίσταται από ενδοδερματικής προελεύσεως επιθήλιο. Οι λείες μυϊκές ίνες του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης προέρχεται από το σπλαγχνικό εμβρυϊκό μεσόδερμα.

Η κύστη αρχίζει την κάθοδο προς τα κάτω τη 18η εβδομάδα , καθώς κατεβαίνει η κορυφή της γίνεται πιο ευθεία και στενή και έλκει την ήδη αποφραγμένη αλλαντοϊδα η οποία τώρα καλείται ουραχός.

Αν και η ανάπτυξη της ουρήθρας στα δύο φύλα διαφέρει, η εμβρυϊκή προέλευση είναι κοινή. Έτσι τα ανώτερα τμήματα και της ανδρικής και της γυναικείας ουρήθρας προέρχονται από τους μεσονεφρικούς πόρους, ενώ τα κατώτερα προέρχονται από τον ουρογεννητικό κόλπο, πλην, της τελικής μοίρας της πεϊκής ουρήθρας που προέρχεται από τη κατάδυση εξωδερματικών κυττάρων από τη κορυφή της βαλάνου.

Στο τέλος του 3ου εμβρυϊκού μηνός το επιθήλιο της προστατικής ουρήθρας, καθώς πολλαπλασιάζεται, διεισδύει στο τριγύρω μεσέγχυμα και σχηματίζει τον προστάτη.

Εικόνα 4. Σχηματισμός της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας

Ανδρουλακάκης 1.9 

Η ΟΠΙΣΘΙΑ ΟΥΡΗΘΡΑ

Η οπίσθια ουρήθρα προέρχεται από το κατώτερο τμήμα του ουρογεννητικού κόλπου, από τα ανώτερα τμήματα του οποίου αναπτύσσεται η ουροδόχος κύστη (βλ.εικόνα). 

Ο ουρογεννητικός κόλπος είναι ένα κοίλο όργανο το οποίο προκύπτει από τη διαίρεση της αμάρας - του κατώτερου τμήματος του αρχέγονου εμβρυϊκού εντέρου (βλ.εικόνα). 

Η αμάρα διαιρείται σε ουρογεννητικό κόλπο και τον ορθοπρωκτικό σωλήνα από ένα μεσοδερμικής προέλευσης ουροορθικό διάφραγμα. 

Την 7η εβδομάδα της κύησης, έχοντας χωρίσει την αμάρα στα δύο, το ουροορθικό διάφραγμα αναδυόμενο από τα βάθη του εμβρυϊκού σώματος, προβάλλει στην μεσότητα της επιφάνειας του αμαρικού υμένα, σχηματίζει εκεί τη μυϊκή μάζα του περινέου και χωρίζει στα δύο τον μέχρι τότε ενιαίο αμαρικό υμένα. 

Από την 3η εβδομάδα της κύησης όπισθεν της αμάρας διακρίνεται ένας υποτυπώδης εκκριτικός σχηματισμός γνωστός ως μεσόνεφρος. Οι πόροι του, γνωστοί ως Βολφιανοί και αργότερα ως εκσπερματιστικοί, είναι συνδεδεμένοι με το οπισθιοπλάγιο τοίχωμα της αμάρας. 

Την 4η και τη 5η εβδομάδα της κύησης, κατά τη διαίρεση της αμάρας η αρχική θέση της ένωσης των Βολφιανών πόρων με την αμάρα αλλάζει λόγω της έκφυσης από τους τελευταίους των ουρητηρικών καταβολών - μελλοντικών ουρητήρων. 

Σύντομα μετά την έκφυσή τους, οι ουρητηρικές καταβολές διεισδύουν και ενσωματώνονται στο οπίσθιο τοίχωμα του νεοσχηματισθέντος ουρογεννητικού κόλπου. Αυτό αναγκάζει τα Βολφιανά στόμια να μετατοπισθούν πιο κάτω, στα στεγνωμένα, πυελικά τμήματα του ουρογεννητικού κόλπου, δηλαδή στη μελλοντική προστατική ουρήθρα. Εκεί, τα Βολφιανά στόμια συγκλίνουν προς τη μέση γραμμή, και εκβάλλουν εκατέρωθεν του Μυλλέριου εντυπώματος - μελλοντικού σπερματικού λοφιδίου. (βλ. εικόνα). 

Την 7η εβδομάδα της κύησης το έξω στόμιο του ουρογεννητικού κόλπου, δηλαδή της μελλοντικής οπίσθιας ουρήθρας, βρίσκεται στην κατώτερη πρόσθια επιφάνεια του εμβρύου, έμπροσθεν του νεοσχηματισμένου περινέου, καλύπτεται από τον ουρογεννητικό υμένα και περιβάλλεται από ζεύγος μεσοδερμικών επαρμάτων - τις ουρογεννητικές πτυχές.

Η ΠΡΟΣΘΙΑ ΟΥΡΗΘΡΑ

Μέχρι και την 6η εβδομάδα της κύησης το πρόσθιο, κατώτερο μέρος του εμβρύου σχεδόν εξολοκλήρου καταλαμβάνεται από τον ενιαίο υμένα της αμάρας (cloacal membrane). Ο υμένας αυτός ιστολογικά αποτελείται μόνο από δύο πέταλα - το ενδοδερμικό και το εκτοδερμικό. Λείπει το μεσόδερμα, το οποίο βρίσκεται πέριξ του υμένα και έχει τη μορφή ογκώματος - αμαρικών πτυχών. Στη κορυφή του υμένα οι αμαρικές πτυχές ενώνονται, διαμορφώνοντας το γεννητικό φύμα - τη μελλοντική πεϊκή βάλανο. 


Την 7η εβδομάδα της κύησης όταν η διαίρεση της αμάρας ολοκληρωθεί, το μεσοδερμικό ουροορθικό διάφραγμα που τη χωρίζει, αναδύεται μέσα από την επιφάνεια του μέχρι τότε ενιαίου αμαρικού υμένα, και τον χωρίζει στα δύο, στον υμένα του ουρογεννητικού κόλπου και του ορθοπρωκτικού σωλήνα. Οι μέχρι τότε ενιαίες αμαρικές πτυχές επίσης χωρίζονται σε ουρηθρικές και πρωκτικές. Το κάθε ζεύγος πτυχών περιβάλλει τον αντίστοιχο υμένα (εικόνα 1.15 Ανδρουλακάκης). 

Την ίδια εποχή ο εμβρυϊκός όρχις αρχίζει τη παραγωγή της τεστοστερόνης η οποία επάγει τη διαφοροποίηση του γεννητικού φύματος και των μεσεγχυματικών ουρηθρικών πτυχών σε εμβρυϊκό φαλλό. 

Ο ουρογεννητικός υμένας ακολουθεί την αύξηση και την επιμήκυνση του φαλλού ενσωματούμενος στην κοιλιακή του επιφάνεια και σχηματίζοντας εκεί την ουρηθρική αύλακα (urethral groove). 

Στο τέλος της 7ης εβδομάδας της κύησης, με την έναρξη της αύξησης του εμβρυϊκού μεσεγχύματος και την επέκταση αυτού προς τη μέση γραμμή, το κατώτερο ή οπίσθιο τμήμα του ουρογεννητικού υμένα υφίσταται ρήξη και η κοιλότητα του ουρογεννητικού κόλπου αποκτά διέξοδο στην αμνιακή κοιλότητα. 

Την 8η εβδομάδα της κύησης αρχίζει η παραγωγή των πρώτων ούρων από τον εμβρυϊκό μετάνεφρο. 

Μέχρι και την 10η εβδομάδα της κύησης το έξω στόμιο της πρόσφατα σχηματισμένης οπίσθιας ουρήθρας παραμένει ακάλυπτο. 

Στις αρχές της 10ης εβδομάδας, ενώ το εμβρυϊκό μεσόδερμα εξακολουθεί να αυξάνεται και να επεκτείνεται προς τη μέση γραμμή, τα ελεύθερα άκρα των μεσοδερμικών ουρηθρικών πτυχών, αντιπαρατίθενται πιεζόμενα από τα πέριξ αναπτυσσόμενα σηραγγώδη σώματα και ενώνονται μεταξύ τους.

Αρχικά  καλύπτουν μόνο το έξω στόμιο της πρόσφατα σχηματισμένης προστατικής ουρήθρας, ενώ αργότερα, η διαδικασία αυτή θα επεκταθεί προς τη  κορυφή του αναπτυσσόμενου φαλλού και θα ολοκληρωθεί τη 14η εβδομάδα της κύησης με τον σχηματισμό της πεϊκής ουρήθρας και του σώματος του φαλλού γύρω της. 

Εικόνα 5. Εμβρυϊκό περίνεο 4-7 εβδομάδα της κύσησης. Άνάπτυξη των γεννητικών οργάνων σε δύο φύλα.
Σχήμα με τις αμαρικές πτυχές Ανδρου 

Η ΒΑΛΑΝΙΚΗ ΟΥΡΗΘΡΑ

Το γεννητικό φύμα, που διακρίνεται στη κορυφή του ενιαίου αμαρικού υμένα από την 4η εβδομάδα της κύησης, υπό την επίδραση της τεστοστερόνης, εξελίσσεται σε πεϊκή βάλανο.

Στη κορυφή της υπάρχει μια στήλη κυττάρων εκτοδερμικής προέλευσης η απόπτωση των οποίων κατά την 15η εβδομάδα της κύησης, πιστεύεται ότι οδηγεί στη δημιουργία του αυλού της βαλανικής ουρήθρας ο οποίος στη συνέχεια θα ενωθεί με τον αυλό της πεϊκής ουρήθρας.

 

ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ.

Οι ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος είναι συχνές και συχνά συνυπάρχουν με ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος. Για την κατανόηση πολλών ανωμαλιών , πρέπει να τονισθεί η μεγάλη σημασία της αλληλεπίδρασης μεταξύ μετανεφρογόνους βλαστήματος και της ουρητηρικής καταβολής . Κάθε διαίρεση της ουρητηρικής καταβολής ακολουθείται από αντίστοιχη διαίρεση του μετανεφρογόνους βλαστήματος έτσι, ώστε σε κάθε τελικό αθροιστικό σωληνάριο να αντιστοιχεί ένα νεφρικό κυστίδιο για το σχηματισμό του μετανεφρικού σωληναρίου. Διαταραχές σε αυτή την επιθηλιακή μεσεγχυματική αλληλεπίδραση ερμηνεύουν μεγάλο μέρος των ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος.

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ.

Αγενεσία των νεφρών. Η παντελής έλλειψη ενός η και των δύο νεφρών είναι αποτέλεσμα είτε αδυναμίας αναπτύξεως των ουρητηρικών καταβολών είτε πρώιμης εκφύλισης τους. Εφόσον η ουρητηρική καταβολή δεν διεισδύει στον μετανεφρογόνο ιστό, αυτός δεν διαφοροποιείται και εκφυλίζεται. Η μη ανάπτυξη των ουρητηρικών καταβολών μπορεί να οφείλεται και σε έλλειψη της πηγής της προέλευσης τους, που είναι οι μεσονεφρικοί πόροι, οπότε η νεφρική αγενεσία συνδέεται με την αγενεσία των γεννητικών πόρων στη σύστοιχη πλευρά και με την κυστεοσκοπική εικόνα του ημιτριγώνου αντί του κανονικού τριγώνου της ουροδόχου κύστης. Η ετερόπλευρη αγενεσία απαντάται με συχνότητα περίπου 1:1000, ενώ η αμφοτερόπλευρη είναι πιο σπάνια (περίπου 1:3000), είναι ασυμβίβαστη με τη ζωή και συνδυάζεται με ολιγουδράμνιο, πνευμονική υποπλασία και χαρακτηριστικό προσωπείο (σύνδρομο Potter).

Συγγενής κυστικοί νεφροί. Αποτελούν πολύπλοκή ανωμαλία και όσον αφορά την εμβρυϊκή προέλευση και όσον αφορά την ποικιλομορφία στην κλινική εκδήλωση και την πρόγνωση. Αδυναμία ένωσης των αναπτυσσόμενων μετανεφρικών σωληναρίων με τα τελικά τοξοειδή αθροιστικά σωληνάρια και να αποκατασταθεί η επικοινωνία μεταξύ του εκκριτικού και αποχετευτικού συστήματος αποτελεί την πιο διαδεδομένη και αποδεκτή θεωρία, για μερικούς τουλάχιστον τύπους πολυκυστικών νεφρών. Η κατακράτηση ούρων στο νεφρικό σωληνάριο έχει ως συνέπεια τη διάταση και σταδιακά, τον σχηματισμό των κύστεων. Πρόσφατα δεδομένα ενισχύουν έναν άλλο μηχανισμό σχηματισμού κύστεων, που σχετίζεται με την ανώμαλη ανάπτυξη των αθροιστικών σωληναρίων. Οι συχνότερη τύποι πολυκυστικής νόσου των νεφρών είναι: ο βρεφικός τύπος, ο οποίος κληρονομείται με υπολειπόμενο σωματικό γονίδιο και ο τύπος του ενηλίκου ο οποίος κληρονομείται με επικρατούντα σωματικό γονίδιο και εκδηλώνεται μετά την 3η δεκαετία ζωής.

Υπεράριθμοι, έκτοποι νεφροί. Ο πρώιμος διχασμός της ουρητηρικής καταβολής συνδέεται συχνά με υπεράριθμο νεφρό από την ίδια πλευρά. Ο υπεράριθμος νεφρός μπορεί να βρίσκεται ελεύθερος κάτω από τον κανονικό νεφρό ή να ενώνεται με τον κάτω πόλο του. Η παρουσία τρίτου ελεύθερου νεφρού αποτελεί σπάνια ανωμαλία, σε σύγκριση με τους διπλασιασμούς των αποχετευτικών τους οδών. Ανεπαρκής ανάπτυξη της ουρητηρικής καταβολής σε κεφαλική κατεύθυνση μπορεί να οδηγήσει σε έκτοπο νεφρό, δεδομένου ότι δεν ακολουθείται η φυσιολογική διαδικασία της ανόδου του νεφρού. Η πιο συχνή έκτοπη θέση είναι ο πυελικός νεφρός (εικόνα1.10α). Οι εκτοπίες μπορεί ναι είναι απλές και διασταυρούμενες. Στην δεύτερη και οι δύο νεφροί βρίσκονται από την ίδια μεριά.

Η στροφή νεφρών- στα αγγλικά λέγεται malrotated kidney – είναι μια κατάσταση κατά την οποία οι νεφροί δεν ακολουθούν την φυσιολογική τους στροφή και οι κυρτές των επιφάνειες παραμένουν προσανατολισμένες προς τα πίσω και όχι πλάγια που είναι το φυσιολογικό.

Ενίοτε σε πυελικές εκτοπίες συνυπάρχουν και οι ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος: υποσπαδίας στα αγόρια, αγενεσία κόλπου κα μήτρας στα κορίτσια.

Πεταλοειδής νεφρός. Προέρχεται από τη συνένωση των κάτω πόλων των νεφρών κατά την άνοδο τους από τη πύελο προς την τελική θέση τους. Η συνένωση αυτή εμποδίζει συγχρόνως τη φυσιολογική στροφή των νεφρών, με αποτέλεσμα οι ουρητήρες και η πύελος να έχουν κατεύθυνση πρόσθια και προς τα έξω, αντί προς τα έσω. Ακόμη, παρεμποδίζεται η άνοδος των νεφρών από την εκβολή της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Έτσι, οι νεφροί παραμένουν σε χαμηλή οσφυϊκή θέση, ενώ τα επινεφρίδια που διαπλάθονται και αναπτύσσονται χωριστά βρίσκονται στη θέση τους (εικόνα 1.10β).

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΩΝ ΟΥΡΗΤΗΡΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ.

Διπλοί και έκτοποι ουρητήρες. Μία από τις πιο συχνές αναπτυξιακές ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος είναι ο διπλασιασμός του αποχετευτικού συστήματος. Η διπλή ουρητηρική καταβολή καθώς ξεκινά από το μεσονεφρικό πόρο, οδηγεί σε δύο τελείως χωριστούς ουρητήρες και πυελοκαλυκικά συστήματα. Πλήρης διπλασιασμός συμβαίνει με συχνότητα 1:500 άτομα. Αν η ενιαία ουρητηρική καταβολή διαιρεθεί πρώιμα , το αποτέλεσμα συνήθως είναι ο ατελής διπλασιασμός του ουρητήρα ή δισχεδής ουρητήρας του ενός ή και των δύο νεφρών (εικόνα 1.10γ). Συνήθως, ακόμα και σε πλήρη διπλασιασμό τα στόμια των ουρητήρων εκβάλλουν στην ουροδόχο κύστη, σε μερικές περιπτώσεις, όμως, ο υπεράριθμος ουρητήρας εκβάλλει στον ουρογεννητικό κόλπο κάτω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης (εικόνα 1.10δ). Αυτό συμβαίνει, γιατί η τελική μοίρα του υπεράριθμου ουρητήρα δεν ενσωματώνεται στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, όπως γίνεται φυσιολογικά, με αποτέλεσμα να ακολουθεί την εκβολή του μεσονεφρικού πόρου. Έτσι είναι δυνατόν να εκβάλλει στην ουρήθρα στα αγόρια και στα κορίτσια ή στον κόλπο στα κορίτσια. Αυτό στα κορίτσια έχει ως συνέπεια τη συνεχή διαφυγή ούρων από την ουρήθρα ή από τον κόλπο.

Αναλυτικά, αν οι δύο ουρητηρικές καταβολές του ιδίου μεσονεφρικού πόρου εκφύονται πολύ κοντά η μία στην άλλη, τότε αυτές εκβάλλουν μαζί στην ουροδόχο κύστη. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κύρια ουρητηρική καταβολή που εμφανίζεται πρώτη και βρίσκεται πιο περιφερικά (ουραία) πάνω στον μεσονεφρικό πόρο, πρώτη ενσωματώνεται στην ουροδόχο κύστη και μετατοπίζεται προς τα άνω και πλάγια. Ακολουθεί η ενσωμάτωση της πρόσθετης ουρητηρικής καταβολής. Η κύρια ουρητηρική καταβολή βρίσκεται σε πιο κεντρική (κεφαλική) θέση στον ουρογεννητικό κόλπο και παροχετεύει τον κάτω πόλο του νεφρού. Οι 2 ουρητηρικές καταβολές αλλάζουν θέση μεταξύ τους όταν ο μεσονεφρικός πόρος αρχίζει να ενσωματώνεται στον ουρογεννητικό κόλπο. Και έτσι οι ουρητήρες πάντα διασταυρώνονται (ο νόμος Weigert-Meyer). Αν οι 2 ουρητηρικές καταβολές εκφύονται από τον μεσονεφρικό πόρο σε μεγάλη απόσταση η μία από την άλλη η πρόσθετή καταβολή εμφανίζεται πιο κεντρικά (κεφαλικά) και τότε καταλήγει στην ουροδόχο κύστη σε έκτοπη θέση, χαμηλότερη της φυσιολογικής εντός της ουροδόχου κύστης και κοντά στον αυχένα, αλλά και να βρίσκεται στο γεννητικό σωληναριακό σύστημα.

Αν η ουρητηρική καταβολή είναι μία, αλλά εκφύεται από τον μεσονεφρικό πόρο πολύ κεντρικά, τότε πάλι ο μονός ουρητήρας μπορεί να εκβάλλει έκτοπα.

Κυστεοουρηθρική μονάδα

Το τυφλό άκρο του τελικού οπισθίου εντέρου του εμβρύου πιο ουραία από την έκφυση από αυτό της αλλαντοϊδας διατείνεται και σχηματίζει την αμάρα. Η αμάρα χωρίζεται από το εξωτερικό περιβάλλον με την αμαρική μεμβράνη- κείμενη στο εντύπωμα του εκτοδέρματος (proctodeum), ευρισκόμενου στην επιφάνεια του εμβρύου, κάτω από την ουρά του. Η αμαρική μεμβράνη, κατά την 2-3 εβδομάδα αντιπροσωπεύει μια περιοχή του εμβρύου όπου το εκτόδερμα πλησιάζει το ενδόδερμα χωρίς την παρεμβολή του μεσοδέρματος. Όταν το έμβρυο είναι 4 mm (4εβδομάδα), από το κεφαλικό άκρο της αμάρας και ακριβώς στο σημείο της ένωσης της αλλαντοϊδας με το οπίσθιο έντερο αρχίζουν να αναπτύσσονται δύο δρεπανοειδείς πτυχές ιστού. Αυτές οι πτυχές ενωμένες αποτελούν το ουροορθικό διάφραγμα, το οποίο αναπτύσσεται ουραία και τελικά κατά τη διάρκεια της 7 εμβρυϊκής εβδομάδας, χωρίζει την αμάρα σε ουρογεννητικό κόλπο και τον πρωκτό.

Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του ουροορθικού διαφράγματος η αμαρική μεμβράνη υφίσταται αλλαγές. Η εκτοδερμική της επιφάνεια (που αποτελούσε και το κοιλιακό τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου) δεν είναι πια προσανατολισμένη προς το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, αλλά γυρνάει προς την ουρά και ελαφρώς πίσω. Η αλλαγή αυτή, που διευκολύνει την υποδιαίρεση της αμάρας, συμβαίνει κυρίως λόγω της έντονης ανταγωνιστικής ανάπτυξης του υποομφαλικού τμήματος του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος του εμβρύου και της υποστροφής της ουράς του.

Η διαίρεση της αμάρας ολοκληρώνεται πριν την ρήξη της αμαρικής μεμβράνης, επομένως τα δύο τμήματά της έχουν ξεχωριστά ανοίγματα στην επιφάνεια του εμβρύου. Το πρόσθιο τμήμα της αμαρικής μεμβράνης είναι ο ουρογεννητικός κόλπος έχει σχήμα κυλινδρικό και κεφαλικά ενώνεται με την αλλαντοϊδα. Το άνοιγμά του λέγεται ουρογεννητική οπή. Ενώ το ραχιαίο τμήμα είναι το ορθό και το άνοιγμά του είναι ο πρωκτός.

Ο ουρογεννητικός κόλπος δέχεται τους μεσονεφρικούς πόρους. Τα περιφερικά άκρα των μεσονεφρικών πόρων πιο περιφερικά από το σημείο έκφυσης της ουρητηρικής καταβολής προοδευτικά ενσωματώνονται στον ουρογεννητικό κόλπο. Περίπου την 7 εμβρυϊκή εβδομάδα ο μεσονεφρικός πόρος και η ουρητηρική καταβολή έχουν ξεχωριστά στόμια. Αυτό οδηγεί στην παρεμβολή μεσοδερματος του μεσονεφρικού πόρου εντός του ενδοδέρματος που συνιστά ο ουρογεννητικός κόλπος. Όσο προχωράει η ανάπτυξη το στόμιο του μεσονφρικού πόρου που θα γίνει εκσπερματιστικός πόρος μεταναστεύει προς τα μέσα και κάτω και τα στόμια των ουρητήρων (καταβολών) μετατοπίζονται πλάγια και προς τα πάνω. Το ενσωματομένο μεσόδερμα θα οριοθετηθεί από αυτά τα στόμια και λαμβάνει μορφή τριγώνου.

Ο ουρογεννητικός κόλπος μπορεί να διαιρεθεί σε δύο κύρια τμήματα. Την διαχωριστική γραμμή αποτελεί η εκβολή της ένωσης των 2 πόρων του Muller στο οπίσθιο τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου. Αυτή η ένωση δημιουργεί ένα εντύπωμα στο τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου, το φύμα του Μuller, το οποίο αποτελεί σημείο αναφοράς και το οποίο θα αναλυθεί παρακάτω.

Τα δύο κύρια τμήματα του άνω τμήματος του ουρογεννητικού κόλπου είναι:

1) το κοιλιακό, από το οποίο θα αναπτυχθεί η ουροδόχος κύστη, τμήμα ουρήθρας στα άρρενα και όλη η ουρήθρα στα θήλεα. Το τμήμα αυτό δέχεται τους ουρητήρες.

2) Το πυελικό ή το ουρηθρικό ή το φαλλικό που δέχεται τον μεσονεφρικό πόρο ή τον εκσπερματιστικό πόρο στα άρρενα και τους ενωμένους πόρους του Muller στα θήλεα. Από αυτό το τμήμα θα αναπτυχθεί η προστατική και η υμενώδης ουρήθρα στα άρρενα και το κατώτερο 1/5 του κόλπου και το αιδοίο στα θήλεα.

Κατά τη διάρκεια του 3 μηνός το κοιλιακό τμήμα του ουρογεννητικού κόλπου αρχίζει να διατείνεται και σχηματίζει έναν επιθηλιακό σάκο του οποίου η κορυφή στενεύει και καταλήγει στον ουραχό. Το σπλαγχνικό μεσόδερμα που περιβάλλει το κοιλιακό και το πυελικό τμήμα του ουρογεννητικού κόλπου αρχίζει να διαφοροποιείται σε δεσμίδες μυϊκών ινών και σε εξωτερικό κάλυμμα από συνδετικό ιστό. Περίπου την 12 εβδομάδα θα σχηματιστούν οι φυσιολογικές στοιβάδες μυϊκού ιστού της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης, όπως στον ενήλικά.

Το πυελικό τμήμα (κατώτερα της εκβολής των ενωμένων πόρων του Muller ) παραμένει στενό και σωληνοειδές και εξελίσσεται σε όλη την ουρήθρα  και συμβάλλει στον σχηματισμό του κατώτερου 1/5 του κόλπου των θηλέων. Στα άρρενα από αυτό το τμήμα εξελίσσεται η προστατική ουρήθρα πάνω και κάτω από το σπερματικό λοφίδιο, αλλά και η υμενώδης ουρήθρα.

Η πεϊκή ουρήθρα σχηματίζεται από την ένωση των ουρηθρικών πτυχών στην κοιλιακή επιφάνεια του γεννητικού φύματος. Στα θήλεα οι ουρηθρικές πτυχές παραμένουν ξέχωρα και σχηματίζουν τα μεγάλα χείλη. Η βαλανική ουρήθρα στα άρρενα σχηματίζεται με την σωληνοποίηση της ουρηθρικής πλάκας (βλέπε παρακάτω).

Η ουροδόχος κύστη εκτείνεται προς τον ομφαλό, όπου συνδέεται με την αλλαντοϊδα η οποία συνεχίζεται στην ομφαλική ταινία. Ο αυλός της αλλαντοϊδας συνήθως κλείνει στο επίπεδο του ομφαλού την 15 εβδομάδα. Η κάθοδος της ουροδόχου κύστης αρχίζει την 18 εβδομάδα. Κατά την κάθοδό της η κορυφή της γίνεται στενότερη και ελκύει την ήδη αποφραγμένη αλλαντοϊδα, που τώρα ονομάζεται ουραχός. Κατά την 20 εβδομάδα η ουροδόχος κύστη ξεχωρίζει καλά από τον ομφαλό και ο ουραχός παίρνει την μορφή και την ονομασία του μέσου ομφαλικού συνδέσμου.

Προστάτης

Ο προστάτης αναπτύσσεται με τη μορφή πολλαπλών συμπαγών εμφυτεύσεων του ουρηθρικού επιθηλιακού ιστού στους ιστούς γύρω από την είσοδο του μεσονεφρικού πόρου στην ουρήθρα. Η εμφύτευση έχει σωληναριακό χαρακτήρα γίνεται σε 5 ξεχωριστές ομάδες και ξεκινά την 11η εμβρυϊκή εβδομάδα να τελειώσει την 16η (δηλαδή στο στάδιο του 112mm του εμβρύου). Οι καταδυόμενοι σωλήνες διακλαδίζονται γύρω από τον εστενωμένο τμήμα του ουρογεννητικού κόλπου κα καταλήγουν σε μορφή συστήματος πόρων που αποτελούνται από διάφορα κύτταρα μεσεγχυματικής προέλευσης. Αυτά τα κύτταρα ξεκινούν να αναπτύσσονται γύρω από τους αυλούς των πόρων περίπου την 16η εβδομάδα, γίνονται πιο πυκνά στην περιφέρεια σχηματίζοντας την προστατική κάψα. Γύρω από την 22η εβδομάδα το μυϊκό στρώμα του γύρω από τις εμφυτεύσεις ιστού είναι πια καλά αναπτυγμένο και συνεχίζει να αυξάνεται μέχρι την γέννα.

Από τις προαναφερόμενες 5 ομάδες εμφυτεύσεων τελικά σχηματίζονται οι 5 λοβοί: πρόσθιος, μέσος, οπίσθιος και οι 2 πλάγιοι. Αρχικά, οι λοβοί αυτοί είναι ευρέως χωρισμένοι, αλλά μετά πλησιάζουν ο ένας τον άλλον και πια δεν παρατηρούνται σαφή διαφραγμάτια ανάμεσα τους. Ωστόσο τα σωληναριακά συστήματα του κάθε ενός λοβού είναι ξέχωρα και δεν αναμιγνύονται μεταξύ τους, απλά κείνται το ένα παρά το άλλο.

Οι πόροι του προσθίου λοβού αρχίζουν την ανάπτυξή τους ταυτόχρονα με τους πόρους των άλλων λοβών. Στα πρώιμα στάδια οι πόροι του προσθίου λοβού είναι μεγάλοι και παρουσιάζουν πολλές διακλαδώσεις, ωστόσο, σταδιακά αρχίζει η συστολή τους με αποτέλεσμα οι περισσότερες από τις διακλαδώσεις παύουν να υπάρχουν. Η συστολή συνεχίζεται και κατά τον τοκετό, οι πόροι πια δεν έχουν αυλό, αλλά φαίνονται ως μικροί συμπαγείς εμβρυϊκή επιθηλιακοί σχηματισμοί. Αντίθετα οι σωληνίσκοι του οπισθίου είναι πιο λίγοι σε αριθμό, αλλά πιο μεγάλοι σε μέγεθος με εκτεταμένες διακλαδώσεις. Οι πόροι του οπισθίου λοβού αυξάνοντας επεκτείνονται προς τα πίσω και πλάγια και αναπτύσσουν τον οπίσθιο και τους πλάγιους λοβούς του προστάτη και ουσιαστικά αυτοί μπορούν να γίνουν αισθητά κατά την δακτυλική εξέταση.

Υπάρχει άποψη ότι ο προστάτης αναπτύσσεται από τον ατροφικό φύμα του Muller. Αυτή η άποψη βασίζεται στις ακόλουθες παρατηρήσεις.

Ο προστάτης αδένας παρουσιάζει ιστολογική ομοιοτυπία με τη μήτρα, συγκεκριμένα με τον τράχηλο, που ως γνωστόν προέρχεται από τους πόρους του Muller. Η ομοιότητα αυτή είναι μορφολογική και λειτουργική και έχει σαφή ορμονική εξάρτηση και στα δύο φύλα. Η άποψη αυτή ενισχύεται ακόμα από το γεγονός ότι ορισμένοι ερευνητές έχουν διαπιστώσει σε θήλεα πειραματόζωα, την ύπαρξη τραχήλου και μήτρας με ιστολογική ομοιότητα και ορμονική συμπεριφορά όμοια με του προστάτη αδένα στον άνθρωπο.

Κατά άλλους συγγραφείς, ο προστάτης αδένας αντιστοιχεί στη γυναίκα στους ουρηθρικούς και περιουρηθρικούς αδένες Skene.

Ανωμαλίες της ουροδόχου κύστης

Οι περισσότερες αναπτυξιακές ανωμαλίες της ουροδόχου κύστης σχετίζονται με ανωμαλίες στο σχηματισμό του ουροορθικού διαφράγματος, με αποτέλεσμα ποικίλου βαθμού επικοινωνίες μεταξύ του ορθού και ουροδόχου κύστης. Μετακίνηση του ουροορθικού διαφράγματος με δυσανάλογο χωρισμό της αμάρας μπορεί να οδηγήσει σε ανώμαλες εκβολές των ουρητήρων ή των γεννητικών πόρων. Παραμονή ανοικτού ουραχού οδηγεί σε επικοινωνία της ουροδόχου κύστης με τον ομφαλό.

Εξστροφή της ουροδόχου κύστης. Αποτελεί την πιο σοβαρή ανωμαλία και χαρακτηρίζεται από έλλειψη του κατωτέρου τμήματος του προσθίου κυστικού τοιχώματος, ενώ το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης είναι ορατό και προβάλλει μέσα από το κοιλιακό χάσμα. Συνοδεύεται συχνά από άλλες μυοσκελετικές ανωμαλίες του πυελικού δακτυλίου (π.χ. διάταση της ηβικής σύμφυσης ) και από επισπαδία. Αυτή η σοβαρή ανωμαλία φαίνεται να έχει την προέλευση της πολύ νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή και να συνδέεται με ατελή μετανάστευση των μεσεγχυματικών κυττάρων στην περιοχή ουραίως της αμαρικής μεμβράνης. Είναι πιο συχνή στα αγόρια και η συχνότητα της εμφάνισης της είναι από 1:20000, μέχρι 1:50000.

Γεννητικό σύστημα

Η ανάπτυξη του γεννητικού ή αναπαραγωγικού συστήματος στο ανθρώπινο έμβρυο είναι στενά συνδεδεμένη με την ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος.

Το γεννητικό φύλο του εμβρύου (ΧΧ ή ΧΥ) και ο τύπος της γονάδος που θα αναπτυχθεί καθορίζονται στη γονιμοποίηση από το είδος του σπερματοζωαρίου (Χ ή Υ) που θα γονιμοποιήσει το ωάριο. Η περαιτέρω λειτουργική διαφοροποίηση της γονάδος και η παραγωγή των ειδικών του φύλου ορμονών που δρουν στα όργανα στόχους, έχουν ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη του φαινοτύπου του ατόμου.

Το φύλο του εμβρύου καθορίζεται τη στιγμή της γονιμοποιήσεως. Ωστόσο, είναι πολύ δύσκολο να αναγνωρισθεί το φύλο σε ένα αναπτυσσόμενο έμβρυο μέχρι την 7η εμβρυϊκή εβδομάδα, ακόμη και μικροσκοπικώς, δεδομένου ότι οι γονάδες μέχρι τότε δεν έχουν χαρακτηριστικά άρρενος ή θήλεως. Επιπλέον, στην πρώιμη περίοδο ανάπτυξης του γεννητικού συστήματος του εμβρύου και στο άρρεν και στο θήλυ έμβρυο, υπάρχουν και τα δύο ζεύγη γεννητικών σωλήνων, οι μεσονεφρική και οι παραμεσονεφρική πόροι.

Στη φάση αυτή, του αδιαφοροποίητου σταδίου, το ανθρώπινο έμβρυο είναι δυνητικώς αμφιφυλετικό και καθοριστικό ρόλο στη διαφοροποίηση παίζει το χρωμόσωμα Υ, το οποίο φέρει το ειδικό για τον παράγοντα TDF( testis determining factor) γονίδιο στο βραχύ σκέλος του. Φαίνεται πως η παρουσία ή η απουσία αυτού του παράγοντος έχει άμεση επίδραση στην γονιδιακή διαφοροποίηση και επίσης δρα ως διακόπτης, που δίνει το σήμα για την έναρξη σειράς γεγονότων, καθώς και για την ενεργοποίηση άλλων γονιδίων που θα καθορίσουν την τύχη των αρχέγονων αδιαφοροποίητων γεννητικών οργάνων.

Το χρωμόσωμα Χ φέρει:

1) στο μακρύ σκέλος το γονίδιο που εκφράζει την πρωτεΐνη-υποδοχέα ανδρογόνων

2) το γονίδιο που εκφράζει την πρωτεΐνη ABP(androgen binding protein)

Το χρωμόσωμα 19 φέρει: στο βραχύ σκέλος του το γονίδιο που εκφράζει την αντιμυλλέρια ορμόνη(ΜΙS)

Αυτή εμφανίζεται χρονικά πρώτη κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη

Το χρωμόσωμα Y φέρει: testis determining factor(TDF)-καθορίζει την ύπαρξη του όρχεως.

Ανάπτυξη των γονάδων

Οι γονάδες αρχικά εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της 5ης και 6ης εμβρυϊκής εβδομάδας ως επιμήκης προβολή του βλαστικού επιθηλίου στην εσωτερική επιφάνεια του μεσόνεφρου, εκατέρωθεν του ραχιαίου μεσεντερίου. Μια περιοχή, γνωστή ως ουρογεννητικό όγκωμα που περιέχει τα αρχέγονα κύτταρα του γεννητικού και του νεφρικού συστήματος. Στο ανθρώπινο έμβρυο, τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα εμφανίζονται πολύ νωρίς, την 4η εμβρυϊκή εβδομάδα, αλλά εντοπίζονται στο τοίχωμα του λεκιθικού ασκού κοντά στην αλλαντοϊδα. Από εκεί με τις αμοιβαδοειδείς κινήσεις μεταναστεύουν κατά μήκος του ραχιαίου μεσεντερίου οπισθίου εντέρου και φτάνουν στο ουρογεννητικό όγκωμα. Την 6η εβδομάδα οι γονάδες αποτελούνται από το επιφανειακό επιθήλιο και το εσωτερικό βλάστημα. Η μάζα του βλαστήματος προέρχεται, ουσιαστικά, από τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων υπερκείμενου επιφανειακού επιθηλίου.

Μέχρι την 42η ημέρα ανάπτυξης οι γονάδες παραμένουν αδιαφοροποίητες. Κατά την 7η εβδομάδα, η γονάδα αρχίζει να αποκτά τα χαρακτηριστικά του όρχεως ή της ωοθήκης. Η διαφοροποίηση της ωοθήκης γίνεται σχετικά αργότερα από την διαφοροποίηση του όρχεως. Τα κύτταρα του γεννητικού ή βλαστικού επιθηλίου, καθώς πολλαπλασιάζονται με κατεύθυνση προς το υποκείμενο μεσέγχυμα, διατείθενται σε δοκίδες, σχηματίζοντας τις αρχέγονες φυλετικές ταινίες (χορδές). Στη φάση της αδιαφοροποίητης γονάδος και στο άρρεν και στο θήλυ έμβρυο, οι ταινίες αυτές είναι συνδεδεμένες με το επιθήλιο της επιφάνειας της γονάδος, κάνοντας την μορφολογική αναγνώριση σε όρχι ή ωοθήκη αδύνατη.

Ανάπτυξη των όρχεων

Εφόσον το αναπτυσσόμενο έμβρυο είναι γενετικώς άρρεν, φέρει δηλαδή χρωμοσώματα ΧΥ, η αδιαφοροποίητη γονάδα υπό την επίδραση του χρωμοσώματος Υ, το οποίο φέρει τον παράγοντα TDF- που καθορίζει τον σχηματισμό του όρχεως, διαφοροποιείται τελικά σε όρχι. Έτσι οι πρωτογενείς φυλετικές χορδές, καθώς φέρονται ακτινοειδώς από την περιφέρεια προς τις πύλες, συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται με κατεύθυνση προς το κέντρο, χάνοντας σιγά-σιγά τη σύνδεσή τους με το υπερκείμενο βλαστικό επιφανειακό επιθήλιο, το οποίο διαφοροποιείται σε παχύ ινώδη ιστό, τον ινώδη χιτώνα του όρχεως (εικόνα 1.12). Προς τις πύλες του αδένος, οι φυλετικές χορδές διακλαδιζόμενες σχηματίζουν τελικά ένα δίκτυο λεπτών ευθέων χορδών-το δίκτυο του Haller (Αλλήρειο δίκτυο) του όρχεως, που θα αναστομωθεί με τα απαγωγά σωληνάρια, που ουσιαστικά είναι τα εναπομείναντα σωληνάρια του μεσονεφρικού συστήματος (μεσονεφρικά σωληνάρια).

Κατά τον 4 εμβρυϊκό μήνα, οι αναπτυσσόμενες φυλετικές ή σπερματικές χορδές έχουν σχήμα πετάλου (εικόνα 1.12) και αποτελούνται από τα πρωτογενή γεννητικά κύτταρα, μεταξύ των οποίων βρίσκονται τα στηρικτικά κύτταρα Sertoli, που προέρχονται από το βλαστικό επιθήλιο του αδένος.

Τα διάμεσα κύτταρα του Leidig εμφανίζονται στον αναπτυσσόμενο όρχι την 8η εμβρυϊκή εβδομάδα, προέρχονται από το μεσέγχυμα της γεννητικής ταινίας , βρίσκονται ανάμεσα στις σπερματικές χορδές και αρχίζουν νωρίς μετά από την εμφάνισή τους να παράγουν τεστοστερόνη. Από την φάση αυτή ο όρχις μπορεί να επηρεάσει την φυλετική διαφοροποίηση των γεννητικών πόρων και των έξω γεννητικών οργάνων. Η παραγωγή της τεστοστερόνης από τον εμβρυϊκό όρχι, νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή, φαίνεται πως είναι ανεξάρτητη από την δράση της υπόφυσης και παρατηρείται αυξημένη έκκριση ανά μονάδα βάρους της γονάδος την 11η-12η εβδομάδα.

Οι σπερματικές χορδές παραμένουν συμπαγείς μέχρι την ήβη. Τότε αποκτούν αυλό και σχηματίζουν τα σπερματικά σωληνάρια. Στη συνέχεια, αποκτούν αυλό και οι χορδές του Αλληρίου δικτύου, με τις οποίες αναστομώνονται τα σπερματικά σωληνάρια και οι οποίες στη συνέχεια αναστομώνονται με τα απαγωγά σωληνάρια του όρχεως- υπολείμματα του μεσονεφρικού εκκριτικού συστήματος-, τα οποία συνδέουν το Αλλήρειο δίκτυο με το μεσονεφρικό πόρο (πόρο του Wolf) που θα αναπτυχθεί σε σπερματικό πόρο (εικόνα 1,12).

Ανάπτυξη των ωοθηκών

Όταν το αναπτυσσόμενο έμβρυο είναι γενετικώς θήλυ, φέρει δηλαδή χρωμόσωμα ΧΧ, η αδιαφοροποίητη γονάδα εξελίσσεται σε ωοθήκη, εφόσον δεν ασκείται η επίδραση του χρωμοσώματος Υ. Η διαφοροποίηση της ωοθήκης γίνεται αργότερα από αυτήν του όρχεως, δηλαδή την 9η εμβρυϊκή εβδομάδα. Στην πρώτη φάση, οι αρχέγονες φυλετικές χορδές διασπώνται σε ακανόνιστες ομάδες κυττάρων, που περιέχουν αρχέγονα γεννητικά κύτταρα. Αυτά, σε επόμενο στάδιο, διαφοροποιούνται σε ωογόνια, τα οποία με μιτωτικές διαιρέσεις πολλαπλασιάζονται και περιβάλλονται κατά ομάδες από επιθηλιακά κύτταρα, προερχόμενα από το βλαστικό επιθήλιο. Τα κύτταρα αυτά σχηματίζουν τα θυλακικά κύτταρα, που είναι ανάλογα των κυττάρων του Sertoli στον όρχι (εικόνα 1.13). Η πλειονότητα των ωογονίων συνεχίζει να διαιρείται με μιτωτικές διαιρέσεις, ενώ ορισμένα διαφοροποιούνται σε πολύ μεγαλύτερα κύτταρα, τα πρωτογενή ωοκύτταρα. Αμέσως μετά τον σχηματισμό τους, τα ωοκύτταρα μπαίνουν στην πρόφαση της πρώτης μειωτικής διαίρεσης, ενώ καθένα ξεχωριστά περιβάλλεται από ένα στρώμα θυλακικών κυττάρων, σχηματίζοντας τα αρχέγονα ωοθηλάκια. Η εμβρυϊκή ωοθήκη είναι ικανή να συνθέσει οιστραδιόλη πολύ νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή.

Θέση των ωοθηκών

Νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή, οι ωοθήκες, μετά την αρχική τους μικρή κάθοδο, βρίσκονται στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, από το οποίο κρέμονται από μια πτυχή του περιτοναίου, το μεσωοθήκιο. Η πτυχή αυτή προς τα πάνω εκτείνεται μέχρι το διάφραγμα- άνω μεσονεφρική πτυχή- και το τμήμα αυτό με την κάθοδο της ωοθήκης στην τελική θέση της, λίγο κάτω από το άνω στόμιο της πυέλου και όπισθεν των σαλπίγγων, μετατρέπεται στον ευρύ κρεμαστήρα σύνδεσμο της ωοθήκης . Η προς τα κάτω συνέχεια του μεσοωθηκίου ή ο ίακας της ωοθήκης εκτείνεται μέχρι το βουβωνικό στόμιο και λέγεται γεννητικοβουβωνικός σύνδεσμος. Με την κάθοδο της ωοθήκης, το τμήμα ανάμεσα στην μήτρα και την ωοθήκη θα δώσει τον ίδιο σύνδεσμο της ωοθήκης, ενώ το τμήμα που είναι ανάμεσα στην μήτρα και τα μεγάλα χείλη του αιδοίου θα δώσει τον στρόγγυλο σύνδεσμο της μήτρας. Όλο αυτό το σύστημα των συνδέσμων αποτρέπουν την εξωκοιλιακή κάθοδο της ωοθήκης.

Διαφοροποίηση των γεννητικών πορών

Τόσο το άρρεν όσο και το θήλυ έμβρυο έχουν αρχικά δύο ζεύγη γεννητικών πόρων: τους μεσονεφρικούς ή του Wolf και τους παραμεσονεφρικούς ή του Muller. Ο πόρος του Wolf, (γνωστός στο στάδιο του εμβρύου 4 mm ως προνεφρικός) κατά την 7 εμβρυϊκή εβδομάδα ή στο στάδιο 15 mm του εμβρύου, ενσωματώνεται στον ουρογεννητικό κόλπο.

Εκείνη την περίοδο, αρχίζοντας από το στάδιο 10 mm του εμβρύου αρχίζουν την ανάπτυξή τους οι παραμεσονεφρικοί πόροι. Δεν είναι γνωστό αν οι πόροι του Muller προέρχονται άμεσα από τους μεσονεφρικούς πόρους ή αν είναι αποτέλεσμα της κατάδυσης του επιθηλίου σπλαγχνικού κοιλώματος κατά μήκος και προς τα έξω από τους μεσονεφρικούς πόρους. Ωστόσο, επικρατεί η δεύτερη άποψη.

Στο κρανιακό άκρο τους, οι πόροι του Muller εκβάλλουν με χωνοειδές στόμιο στο σπλαγχνικό κοίλωμα. Ουραίως, χιάζονται περνώντας μπροστά από τους μεσονεφρικούς πόρους. Στη συνέχεια συμπλησιάζουν και στο στάδιο 30mm ή την 9η εβδομάδα του εμβρύου, ενώνονται σχηματίζοντας την μητροκολπική καταβολή (εικόνα 1.9β). Το ενωμένο ουραίο άκρο των παραμεσονεφρικών πόρων προβάλλει στο ραχιαίο τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου(χώρισε από το ορθό την 7 εβδομάδα), όπου δημιουργεί ένα μικρό έπαρμα, το φύμα του Muller. Αυτό βρίσκεται ανάμεσα στις εκβολές των μεσονεφρικών πόρων.

Περαιτέρω η φυλετική διαφοροποίηση των γεννητικών οργάνων γίνεται υπό την επίδραση των ορμονών που κυκλοφορούν στο έμβρυο (πίνακας 1.1).

Όργανο

Ορμόνη και παράγωγο Τόπος παραγωγής της ορμόνης Δράση της ορμόνης

Όρχις Τεστοστερόνη

Διϋδροτεστοστερόνη

Αντιμυλλέρια ορμόνη (ΜΙS) Κύτταρα Leidig

Τοπική ιστική μετατροπή

Κύτταρα Sertoli Αρρενοποίηση των έξω γεννητικών οργάνων

Υποστροφή των πόρων Muller

Ωοθήκη Οιστρογόνα Μητρικής και πλακουντιακής προέλευσης Διαφοροποίηση των παραμεσονεφρικών πόρων και των έξω γεννητικών οργάνων

Ο εμβρυϊκός όρχις αρχίζει να λειτουργεί την 7η εβδομάδα ανάπτυξης και παράγει δύο ουσίες που προκαλούν την διαφοροποίηση των αμφυφιλετικών γεννητικών πόρων και των έξω γεννητικών οργάνων σε όργανα άρρενος:

α) την αντιμυλλέρια ορμόνη (Mullerian Inhibiting Substance MIS) μια μη στεροειδή ουσία που εκκρίνεται από τα κύτταρα Sertoli των εμβρυϊκών σπερματικών σωληναρίων και

β) την τεστοστερόνη, το κύριο στεροειδές ανδρογόνο που παράγεται στα εμβρυϊκά κύτταρα Leidig του διάμεσου ορχικού ιστού.

H τεστοστερόνη δρα στα κύτταρα στόχους με δύο διαφορετικούς μηχανισμούς:

α) στο επίπεδο των γεννητικών πόρων, η ίδια συνδεόμενη με τους υποδοχείς δρα τοπικά, επάγοντας την ανάπτυξη και διαφοροποίηση των πόρων του Wolf. Πιστεύεται μάλιστα πως η αρρενοποιητική δράση της εξασφαλίζεται εν μέρει από το φαινόμενο ότι δρα εκκρινόμενη τοπικά (παρακρινική δράση) και μέσω μεσονεφρικού εκκριτικού συστήματος, πριν εισέλθει στην γενική κυκλοφορία

β) στα γεννητικά όργανα η ελεύθερη τεστοστερόνη διαπερνά τα κύτταρα στόχους και ανάγεται με την δράση της 5α αναγωγάσης σε 5α διϋδροτεστοστερόνη, η οποία αποτελεί την δραστική ουσία για αυτούς τους ιστούς.

Τύχη των γεννητικών πόρων στο άρρεν

Η παρουσία της τεστοστερόνης διεγείρει την ανάπτυξη και εξέλιξη των μεσονεφρικών πόρων, οι οποίοι στο κεφαλικό άκρο σχηματίζουν την επιδιδυμίδα, στο μέσον το σπερματικό πόρο και στο ουραίο τις σπερματοδόχες κύστες και των εκσπεπρματιστικών πόρων.

Καθώς οι μεσόνεφροι εκφυλίζονται, τα μεσονεφρίδια (ή τα μεσονεφρικά σωληνάρια) του μέσου τμήματος ενώνονται με τα σωληνάρια του δικτύου Haller (ευθέα τμήματα των σπερματοφόρων σωληναρίων ή φυλετικών χορδών), στα αγγλικά- tubuli recti or rete testis located in the mediastinum testis. Αυτά θέτουν σε επικοινωνία τα σπερματικά σωληνάρια με τους μεσονεφρικούς πόρους και που ονομάζονται πλέον ως απαγωγά του όρχεως σωληνάρια. Τα μεσονεφρικά σωληνάρια του άνω τμήματος του μεσόνεφρου περισσεύουν και σχηματίζουν τα πλανητικά σωληνάρια (appendix epididimis), ενώ εκέινα που περισσεύουν στου κάτω τμήμα σχηματίζουν την παραδιδυμίδα.

Οι παραμεσονεφρικoοί πόροι με την επίδραση της αντιμυλλέριας ορμόνης εκφυλίζονται, εκτός ενός μικρού τμήματος του κεφαλικού άκρου, που σχηματίζει τις αποφύσεις του όρχεως. Το σπερματικό λοφίδιο αποτελεί το υπόλειμμα του ουραίου άκρου του παραμεσονεφρικού πόρου, που εισέρχεται στην ουρήθρα εγγύτερα του ουρογεννητικού διαφράγματος (προστατική ουρήθρα). Η ατελής υποστροφή αυτού του υπολείμματος του μυλλερίου πόρου οδηγεί στην cystis urticularis που είναι συχνή στα βρέφη με υποσπαδία.

Στη συνέχεια, τα τμήματα των πόρων όπου εκβάλλουν τα απαγωγά σωληνάρια του όρχεως, επιμηκύνονται, κάμπτονται και σχηματίζουν τις επιδιδυμίδες. Από το σημείο της ένωσης και μέχρι τις σπερματοδόχες κύστες, ο σπερματικός πόρος είναι ενισχυμένος με παχύ μυϊκό χιτώνα. Οι σπερματοδόχες κύστες σχηματίζονται με την εκκολπωμάτωση των σπερματικών πόρων λίγο πριν την εκβολή τους στον ουρογεννητικό κόλπο, ενώ μικρό τμήμα από τις σπερματοδόχες κύστες μέχρι την εκβολή τους, λεπτύνεται και σχηματίζει τον εκσπερματιστικό πόρο.

Παράλληλα, αναπτύσσεται ο προστάτης από ενδοδερματικές προεκβολές του τοιχώματος της αρχέγονης ουρήθρας στο τριγύρω μεσέγχυμα (βλέπε παραπάνω).

Τύχη των γεννητικών πόρων στο θήλυ

Δεν είναι γνωστό αν οι παραμεσονεφρικόι πόροι προέρχονται άμεσα από τους μεσονεφρικούς πόρους ή αν αυτοί εξ αρχής είναι ξεχωριστοί ως εγκολεασμοί του κοιλωματικού επιθηλίου παρεγχύματος εμβρύου, που βρίσκεται έξω και δίπλα στα κεφαλικά άκρα των μεσονεφρικών πόρων. Ωστόσο, επικρατεί η δεύτερη άποψη.

Στα θήλεα έμβρυα, η απουσία της αντιμυλλέριας ορμόνης επιτρέπει την παραμονή και διαφοροποίηση των πόρων του Muller στους τελικούς γυναικείους πόρους. Επιπλέον, η απουσία τεστοστερόνης εμποδίζει την διαφοροποίηση των μεσονεφρικών πόρων, χωρίς όμως πλήρη εκφύλισή τους. Ο πόρος του Σολφ υποστρέφει αφήνοντας υπολείμματα. Τα υπολείμματα των ουραίων τμημάτων των πόρων του Wolf είναι οι λεγόμενες κύστες του Gartner, ενώ των κεφαλικών τμημάτων – τα επωοφόρα. Οι αληθείς κύστες των πόρων του Gartner μερικές φορές βρίσκονται στα κορίτσια προεφηβικής ηλικίας που πάσχουν από εκτοπία του ουρητήρα, που στο κεντρικό του άκρο καταλήγει είτε τυφλά ή σε ένα υποπλαστικό αρχέγονο νεφρό. Το 6%των κοριτσιών με ετερόπλετρη αγενεσία νεφρού έχουν κύστες του Gartner.

Οι πόροι του Muller στα άνω ελεύθερα άκρα τους σχηματίζουν τους ωαγωγούς, ενώ τα συνενωμένα τμήματά τους σχηματίζουν την μητροκολπική καταβολή, από όπου θα προέλθουν η μήτρα, ο τράχηλος και το άνω τμήμα του κόλπου( εικόνα 1.14).

Με την μετακίνηση των ωοθηκών προς την τελική θέση τους, μετακινείται και η κεφαλική μοίρα του αναπτυσσόμενου ωαγωγού μέσα στην ελάσσονα πύελο με το χωνοειδές στόμιό του πάνω από την ωοθήκη. Καθώς οι πόροι του Muller σιγά-σιγά συμπλησιάζουν, καθένας φερόμενος σε μια περιτοναϊκή πτυχή - την ουρογεννητική πτυχή, - με την ένωσή τους και τον σχηματισμό της μήτρας, δημιουργούν δύο κατά μέτωπο πτυχές, που εκτείνονται από τα πλάγια της μήτρας προς το πυελικό τοίχωμα. Αυτές οι πτυχές αποτελούν τους πλατείς συνδέσμους της μήτρας, οι οποίοι χωρίζουν την κοιλότητα της πυέλου σε δύο μέρη: το κυστεομητρικό και το ευθυμητρικό, ενώ στο άνω όριό τους βρίσκονται οι ωαγωγοί.

Αν και η εμβρυϊκή ωοθήκη εκκρίνει οιστρογόνα νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή, η λειτουργία της δεν θεωρείται απαραίτητη για την ανάπτυξη των γυναικείων γεννητικών πόρων, όπως συμβαίνει με τον εμβρυϊκό όρχι, η λειτουργική δραστηριότητα του οποίου είναι καθοριστικής σημασίας για την ανάπτυξη και την διαφοροποίηση των πόρων του Wolf. Αν και η διαδικασία διαφοροποίησης των γεννητικών πόρων θηλέων δεν είναι σαφής, τα οιστρογόνα που παράγονται από την μητέρα, τον πλακούντα και τις ωοθήκες είναι πολύ πιθανόν να παίζουν κάποιο ρόλο.

Η ένωση των παραμεσονεφρικών πόρων γίνεται την 13η εβδομάδα όταν το έμβρυο είναι 63mm. Στην αρχή είναι μερική και υπάρχει ένα προσωρινό διάφραγμα ανάμεσα στους δύο αυλούς. Αργότερα αυτό εξαφανίζεται, αφήνοντας μια ενωμένη κοιλότητα - τον μητροκολπικό πόρο. Ωστόσο, ο μελλοντικός αυλός του κολεού και της μήτρας είναι ακόμη συμπαγής - πλήρης από κύτταρα. Η κορυφή του μελλοντικού κολεού απωθεί το τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου και σχηματίζει το φύμα του Muller (στάδιο 33mm ή 9η εβδομάδα) -μητροκολπικό οζίδιο. Κατά την ιστολογική εξέταση το μητροκολπικό οζίδιο περιέχει ελάχιστο ιστό του ουρογεννητικού κόλπου, ακριβός εκείνο από τον οποίο θα σχηματιστεί του κάτω 1/5 του κολεού. Ο υπόλοιπος κολεός και η μήτρα προέρχονται από την κατώτερη – ενωμένη μοίρα των μυλλέρειων πόρων. Οι σάλπιγγες είναι τα κεφαλικά άκρα των μυλλέρειων πόρων (εικόνα 2-6 Smith).

Ο ουρογεννητικός κόλπος κατώτερα του σημείου ένωσής με τον πόρο του Muller είναι αρχικά στενός και βαθύς. Μετά αρχίζει να διευρύνεται, ρηχαίνει και ανοίγει προς τα έξω, σχηματίζοντας την αιδοιϊκή ρωγμή. Αυτό οδηγεί στον χωρισμό των στομίων του κολεού και της ουρήθρας και επίσης μεταφέρει το στόμιο του κολεού στην τελική του θέση - κοντά στην επιφάνεια του σώματος. Τον ίδιο καιρό η επιθηλιακή συμπαγής στήλη του κολεού αυξάνεται σε μήκος.

Το αιδοίο, προερχόμενο από το τμήμα ουρογεννητικού κόλπου ευρισκομένου κατώτερα του φύματος Muller,στα άρρενα, αντιστοιχεί στο τμήμα προστατικής ουρήθρας κατώτερα του σπερματικού λοφιδίου και την μεμβρανώδη ουρήθρα.

Τα μικρά χείλη του αιδοίου προέρχονται από τις ουρηθρικές πτυχές (στα άρρενα αυτές θα σχηματίσουν την πεϊκή ουρήθρα). Ενώ ο παρθενικός υμένας είναι το υπόλειμμα του μυλλέριου φύματος.

Ανάπτυξη των έξω γεννητικών οργάνων.

Τα έξω γεννητικά όργανα παρουσιάζουν ένα αδιαφοροποίητο στάδιο με δυνητικώς αμφιφυλετική εξέλιξη και αρχίζουν την διαφοροποίηση την 8η εμβρυϊκή εβδομάδα.

Η αρρενοποιητική απόκριση των ευαίσθητων στα ανδρογόνα κυττάρων των αδιαφοροποίητων έξω γεννητικών οργάνων εξασφαλίζεται με την, πολύ νωρίς στην εμβρυϊκή ζωή, εμφάνιση ενός ενζύμου, της 5α αναγωγάσης, η οποία ανάγει την τεστοστερόνη σε 5α διϋδροτεστοστερόνη. Η τελευταία είναι περίπου 50 φορές πιο ισχυρή από την τεστοστερόνη. Με την αυξημένη δραστικότητα της διϋδροτεστοστερόνης, αντισταθμίζεται εν μέρει το αποτέλεσμα της διάλυσης μιας μικρής ποσότητας ορμόνης που εκκρίνεται από τον εμβρυϊκό όρχι στη γενική κυκλοφορία.

Κατά τη φάση του αδιαφοροποίητου σταδίου, στις αρχές της 4ης εμβρυϊκής εβδομάδας, τα μεσεγχυματικά κύτταρα που μεταναστεύουν από την αρχική γραμμή γύρω από την αμαρική μεμβράνη, σχηματίζουν ένα ζεύγος πτυχών – τις αμαρικές πτυχές. Αυτές καθώς ενώνονται κρανιακώς, σχηματίζουν το γεννητικό φύμα. Με τον χωρισμό της αμαρικής μεμβράνης σε ουρογεννητική και πρωκτική μεμβράνη (στάδιο του εμβρύου 17mm ή 7η εβδομάδα), οι αμαρικές πτυχές χωρίζονται προσθίως σε ουρηθρικές πτυχές και οπισθίως σε πρωκτικές πτυχές (εικόνα 1.15 Ανδρουλακάκης). Παράλληλα, ένα άλλο ζεύγος πτυχών σχηματίζεται πλάι στις ουρηθρικές- οι γεννητικές πτυχές-, οι οποίες στο άρρεν έμβρυο σχηματίζουν το όσχεο, ενώ στο θήλυ σχηματίζουν τα μεγάλα χείλη του αιδοίου. Το γεννητικό φύμα μεγαλώνει, σχηματίζοντας τον φαλλό, πρόδρομο του πέους στο άρρεν, και της κλειτορίδας στο θήλυ. Μέχρις αυτού του σημείου, τα έξω γεννητικά όργανα είναι ακριβώς τα ίδια και στα δύο φύλα. Συνεπώς, είναι αδύνατον μέχρι τον 3 μήνα της εμβρυϊκής ζωής να ξεχωρίσουμε το άρρεν από το θήλυ έμβρυο.

Τα έξω γεννητικά όργανα του άρρενος.

Στο άρρεν έμβρυο, η περαιτέρω διαφοροποίηση γίνεται υπό την επίδραση των ανδρογόνων που εκκρίνουν οι εμβρυϊκοί όρχεις. Η τεστοστερόνη στα κύτταρα – στόχους μετατρέπεται στην πλέον δραστική διϋδροτεστοστερόνη. Το γεγονός ότι η τελευταία αποτελεί την δρούσα ορμόνη στα έξω γεννητικά όργανα επιβεβαιώνεται και από το εύρημα των αμφίβολου φύλου έξω γεννητικών οργάνων σε νεογνά με ανεπάρκεια 5α αναγωγάσης.

Η διϋδροτεστοστερόνη έχει ως αποτέλεσμα της δράσης της την ταχεία επιμήκυνση του φαλλού, ο οποίος έλκει τις ουρηθρικές πτυχές προς τα εμπρός έτσι, ώστε να σχηματίσουν τα πλάγια τοιχώματα της ουρηθρικής αύλακας (εικόνα 1.15 β Ανδρουλακάκης).το επιθήλιο της ουρηθρικής αύλακας, ενδοδερματικής προέλευσης, σχηματίζει την ουρηθρική πλάκα. Τα σηραγγώδη σώματα αρχίζουν να εμφανίζονται ως ζεύγος των μεσεγχυματικής προέλευσης κυτταρικών στηλών εντός του πέους την 7η εμβρυϊκή εβδομάδα. Γύρω από την 10η εβδομάδα οι ουρηθρικές πτυχές αρχίζουν να ενώνονται ξεκινώντας από τον ουρογεννητικό κόλπο με κατεύθυνση την κορυφή του πέους. Την 14η εμβρυϊκή εβδομάδα η ένωση ολοκληρώνεται με αποτέλεσμα τον σχηματισμό της πεϊκής ουρήθρας. Με την διαφοροποίηση των μεσεγχυματικών μαζών που βρίσκονται γύρω από την πεϊκή ουρήθρα, σχηματίζεται και το σφογγώδες σώμα της. Η πεϊκή ουρήθα αρχικά δεν φτάνει μέχρι την κορυφή της βαλάνου. Η κορυφή της βαλάνου αρχίζει να ξεχωρίζει λόγω της κυκλικής κατάδυσης της επιφάνειας του φαλλού στην περιφέρειά του. Η βαλανική ουρήθρα σχηματίζεται τον 4 εμβρυϊκό μήνα, από τα εκτοδερμικά κύτταρα, τα οποία σχηματίζουν μια κυτταρική στήλη στην κορυφή της βαλάνου και μετά αποκτούν αυλό, εξασφαλίζοντας την συνέχεια από την ουροδόχο κύστη μέχρι την άκρη του πέους.

Κατά τη διάρκεια του 3 μήνα οι πτυχές του δέρματος στην βάση της βαλάνου αναπτύσσονται περιφερικά και 2 μήνες αργότερα (τον 5 μήνα)περικλείουν ολόκληρη την βάλανο. Ο σχηματισμός αυτός είναι η ακροποσθία.

Τέλος, οι γεννητικές πτυχές, - οσχεϊκά επάρματα -, καθώς αναπτύσσονται και μετακινούνται ουράιως συμφύονται μεταξύ τους, σχηματίζοντας το όσχεο.

Έξω γεννητικά όργανα του θήλεως.

Μέχρι την 8η εβδομάδα ανάπτυξης τα έξω γεννητικά όργανα θήλεως είναι πανομοιότυπα με εκείνα του άρρενος, εκτός από την ουρηθρική αύλακα που είναι πιο κοντή. Οι παράγοντες που ελέγχουν την ανάπτυξη των έξω γεννητικών οργάνων στο θήλυ δεν είναι σαφείς. Τα οιστρογόνα πιθανόν να παίζουν κάποιο ρόλο, καθώς και η απουσία της δράσεως των ανδρογόνων. Το γεννητικό φύμα επιμηκύνεται λίγο και σχηματίζει την κλειτορίδα, ενώ οι ουρηθρικές και οι γεννητικές πτυχές δεν συμφύονται, σχηματίζοντας τα μικρά και τα μεγάλα χείλη του αιδοίου, αντίστοιχα (εικόνα 1.15α Ανδρουλακάκης). Όπως και στα άρρενα αλλά σε μικρότερο βαθμό, οι μεσεγχυματικές στήλες διαφοροποιούνται σε σηραγγώδη σώματα και στην άκρη της κλειτορίδας διαμορφώνεται η βάλανος. Το πιο ουραίο τμήμα του ουρογεννητικού κόλπου γίνεται πιο ρηχό και ευρύ και καταλήγει σε αιδοίο. Και στο θήλυ έμβρυο υπάρχει η 5α αναγωγάση στα έξω γεννητικά όργανα και μάλιστα στα ίδια επίπεδα, όπως και στο άρρεν. Συνεπώς, σε περίπτωση εκθέσεως σε ανδρογόνα, ανάλογα με το χρόνο δράσεως, μπορεί να παρατηρηθεί αρρενοποίηση. Κατά τα άλλα η αυλοποίηση του κολεού είναι πλήρης την 20η εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυξης.

Κάθοδος των όρχεων.

Οι όρχεις αρχικά βρίσκονται στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα στο ύψος του 2ου –3ου οσφυϊκού σπονδύλου και κρέμονται από αυτό με το μεσεντέριο της γονάδος – το μεσόρχιο. Συγχρόνως, από τον κάτω πόλο του όρχεως ξεκινά μια ινώδης ταινία μεσεγχυματικής προέλευσης, η οποία εκτείνεται κατά μήκος του οπισθίου κοιλιακού τοιχώματος και καταλήγει μέσω της βουβωνικής περιοχής στα οσχεϊκά ογκώματα (εικόνα 1.16 Ανδρουλακάκης). Η ταινία αυτή αποτελεί το γεννητικοβουβωνικό σύνδεσμο ή σύνδεσμο του όρχεως (gubernaculum).

Οι παράγοντες που ελέγχουν την κάθοδο των όρχεων δεν είναι γνωστοί. Πιστεύεται πως η αδυναμία του γεννητικοβουβωνικού συνδέσμου να ακολουθήσει τον ρυθμό αυξήσεως του υπόλοιπου σώματος του εμβρύου έχει ως αποτέλεσμα την συνεχή έλξη του όρχεως προς το σημείο πρόσφυσής του, που είναι το αναπτυσσόμενο όσχεο. Η όλη διαδικασία της καθόδου φαίνεται πως επηρεάζεται και από τις ορμόνες. Κατά τον 6ο –7ο εμβρυϊκό μήνα, οι όρχεις βρίσκονται στο ύψος του βουβωνικού στομίου, από όπου περνούν στην τελική θέση τους λίγο αργότερα. Και ενώ οι όρχεις κατέρχονται, μικρές προβολές του περιτοναίου, με τις διάφορες στοιβάδες του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος εξωτερικά ακολουθούν την πορεία του γεννητικοβουβωνικού συνδέσμου στο όσχεο, σχηματίζοντας τον ελυτροπεριτοναϊκό πόρο αρχικά και στη συνέχεια τον ελυτροειδή χιτώνα του όρχεως και του σπερματικού πόρου. Ο στενός πόρος που συνδέει την περιτοναϊκή κοιλότητα με τον ελυτροειδή χιτώνα του όρχεως αποφράσσεται κατά την γέννηση ή λίγο μετά. Ατελής απόφραξη του πόρου μπορεί να προκαλέσει βουβωνοκήλη ή υδροκήλη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κάθοδος των όρχεων δεν ακολουθεί τη συνήθη χρονική διαδικασία, με αποτέλεσμα ένας και οι δύο όρχεις να παραμένουν στην πύελο ή στη βουβωνική περιοχή για μακρό χρονικό διάστημα ή μόνιμα. Η περίπτωση αυτή είναι γνωστή ως κρυψορχία και χρειάζεται χειρουργική διόρθωση.

Ανωμαλίες διαπλάσεως του γεννητικού συστήματος.

Οι συγγενείς ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος είναι σχετικά συχνές, και συχνά συνυπάρχουν με ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος. Οι τρεις κύριες ομάδες ανωμαλιών είναι:

Α) ανωμαλίες στην ανάπτυξη των γονάδων και των γεννητικών πόρων,

Β) ανωμαλίες του ουρογεννητικού κόλπου και των έξω γεννητικών οργάνων,

Γ) ανωμαλίες που σχετίζονται με την τελική θέση των γονάδων.

Ανωμαλίες των γονάδων.

Πλήρης αγενεσία και των δύο γονάδων χωρίς χρωμοσωματική ανωμαλία είναι σπάνια, σε σύγκριση με τη γοναδική δυσγενεσία με χρωμοσωματική ανωμαλία, όπως στο σύνδρομο Turner (44XO).

Στο σύνδρομο Turner τα αρχέγονα γεννητικά κύτταρα υπάρχουν και μεταναστεύουν προς την αδιαφοροποίητη γονάδα, ωοθυλάκια όμως δεν σχηματίζονται και τα γεννητικά κύτταρα εκφυλίζονται σταδιακά, ώστε τον 6 μήνα ζωής η γονάδα να μην παρέχει γεννητικά κύτταρα. Η απουσία του χρωμοσώματος Υ και η επίδραση των μητρικών, αλλά και πλακουντικών οιστρογόνων έχουν ως αποτέλεσμα τη θηλεοποίηση, τόσο των γεννητικών πόρων όσο και των έξω γεννητικών οργάνων, ώστε η εμφάνισή τους να είναι εμφάνιση θήλεως.

Ορχική θηλεοποίηση.

Τα άτομα αυτά, με 44 +ΧΥ χρωμοσώματα και φυσιολογικά επίπεδα ανδρογόνων έχουν εμφάνιση θήλεως. Η αρρενοποίηση υπό την επίδραση ανδρογόνων δεν γίνεται, γιατί οι περιφερικοί ιστοί στο επίπεδο των έξω γεννητικών οργάνων δεν έχουν τους υποδοχείς των ανδρογόνων και αναπτύσσονται όπως φυσιολογικά θήλεα υπό την επίδραση των οιστρογόνων. Εφόσον τα άτομα αυτά έχουν όρχεις και παράγεται αντιμυλλέρεια ορμόνη, το σύστημα των παραμεσονεφρικών πόρων εκφυλίζεται και δεν σχηματίζονται μήτρα και ωαγωγοί. Ο κόλπος είναι υποπλαστικός και τελειώνει τυφλά, ενώ οι όρχεις βρίσκονται συχνά στον βουβωνικό πόρο χωρίς να εμφανίζουν σπερματογέννηση στο μέλλον.

Άρρεν με ψευδερμαφροδιτισμό.

Αποτελεί τυπική περίπτωση ατόμου με 44+ΧΥ χρωμοσώματα και αμφιβόλου φύλου έξω γεννητικά όργανα, λόγο ατελούς αρρενοποίησης. Ο βαθμός ερμαφροδιτισμού ποικίλλει από απλό περινεϊκό υποσπαδία μέχρις αδυναμίας προσδιορισμού του φύλου χωρίς καρυότυπο. Πιστεύεται ότι τα ανδρογόνα δεν παράγονται σε επαρκή ποσά ή ότι εκκρίνονται μετά την περίοδο ευαισθησίας των ιστών.

Θήλυ με ψευδερμαφροδιτισμό.

Μπορεί να συμβεί όταν θήλυ έμβρυο εκτίθεται σε ανδρογόνα ή σε δυνητικώς ανδρογόνες ουσίες. Η πηγή ανδρογόνων μπορεί να είναι ενδογενής ή εξωγενής. Τα άτομα αυτά έχουν 44+ΧΧ χρωμοσώματα και η πλέον συνήθης αιτία είναι το ανδρογεννητικό σύνδρομο. Η ποικίλου βαθμού αρρενοποίηση οφείλεται κατά κανόνα σε αυξημένη έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια. Το σύνδρομο οφείλεται σε διαταραχή του μεταβολισμού των στεροειδών στον εμβρυϊκό φλοιό των επινεφριδίων.

Παρόμοια κλινική εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί και στη περίπτωση χορηγήσεως της προγεστερινοειδών κατά τη διάρκεια της κυήσεως.

Ανωμαλίες των γεννητικών πόρων στο άρρεν.

Αν και αναπτυξιακές ανωμαλίες των γεννητικών πόρων είναι συνήθως χωρίς σημασία, παρατηρούνται πολύ συχνά στο άρρεν, γιατί η διαφοροποίηση απαιτεί λειτουργική γονάδα και ορμονική διέγερση, ενώ στον θήλυ δεν χρειάζεται ωοθηκική ή ορμονική δράση. Έτσι, ετερόπλευρη απουσία ενός όρχεως στην πρώιμη εμβρυϊκή ζωή έχει σαν αποτέλεσμα υποπλαστικό θήλυ πόρο από την πάσχουσα πλευρά και φυσιολογικό άρρενα πόρο στην πλευρά με τον όρχι. Επίσης , η ετερόπλευρη απουσία σπερματικού πόρου συνδέεται με την απουσία του νεφρού στην ίδια πλευρά, εφόσον σε περίπτωση ελλείψεως του μεσονεφρικού πόρου θα ελλείπει και η ουρητηρική καταβολή σύστοιχα, συνεπώς θα προκύψει νεφρική αγενεσία.

Ανωμαλίες των γεννητικών πόρων στο θήλυ.

Οι περισσότερες ανωμαλίες είναι αποτέλεσμα της ατελούς ενώσεως των παραμεσονεφρικών πόρων. Στην πιο ακραία περίπτωση η μήτρα είναι ουσιαστικά διπλή- δίδελφυς μήτρα-, ενώ στη πιο συχνή περίπτωση η μήτρα έχει δύο κέρατα- δίκερη μήτρα. Σπανιότερα, ο ένας παραμεσονεφρικός πόρος εκφυλίζεται και το αποτέλεσμα είναι η μονόκερη μήτρα.

Ανωμαλίες της ουρήθρας.

Υποσπαδίας : αποτελεί αρκετά συχνή συγγενή ανωμαλία, με συχνότητα περίπου 3,2 στις 1000 περιπτώσεις και χαρακτηρίζεται από παθολογική εκβολή του έξω στομίου της ουρήθρας. Αυτό είναι συνέπεια ατελούς ενώσεως ουρηθρικών πτυχών έτσι, το άνοιγμα της ουρήθρας βρίσκεται οπουδήποτε κατά μήκος της κάτω πλευράς του πέους. Πιο συχνά, το άνοιγμα βρίσκεται κοντά στη βάλανο ή κατά μήκος του πέους. Σε σπάνιες περιπτώσεις, το άνοιγμα βρίσκεται στη ραφή του όσχεου. Για τον υποσπαδία έχουν ενοχοποιηθεί τόσο γεννητικοί προδιαθεσικοί παράγοντες όσο και η ανεπαρκής παραγωγή ανδρογόνων από τον εμβρυϊκό όρχι. Συχνά συνυπάρχουν άλλες συγγενείς ανωμαλίες. Από αυτές οι πιο συχνές είναι η κρυψορχία, η βουβωνοκήλη, και ανωμαλίες του ουροποιητικού.

Επισπαδίας: Στην περίπτωση αυτή, το έξω στόμιο της ουρήθρας εκβάλλει στην ραχιαία επιφάνεια του πέους. Αποτελεί πολύ πιο σπάνια ανωμαλία συνήθως συνυπάρχει με εξτροφία της ουροδόχου κύστης.

By Weeks of Gestation

4mm = 4week gestation 15-17mm = 7weeks gestation

33mm = 9weeks gestation 65mm = 13weeks gestation

112mm = 16weeks gestation

3rd week: -pronephros exists for 40-50 hours.

-ends of the 3rd week- mesonephros formed

4th week: -Urogenital sinus starts separation from the hindgut (finishes on 7th week)

-First primordial gonadal cells appeared

5th week: -Differentiation of the metanephros starts (precursor of the kidney)

-PU Junction formed

-9mm stage-Ureteric bud migrates cranially

6th week: -urogenital membrane started rupturing (lasts until 7th week)

7th week: -Early ascend of the kidneys(goes until the 9th week)

-15mm stage-Wolfian duct and ureteric bud have separate orifices on the dorsolateral cloacal/urogenital sinus wall

-Urogenital sinus finished separation from the hindgut(started on4th week)

-Urogenital membrane finished rupturing(stared on 6th week)

-17mm stage -primitive ureter presented as obliterated cord, urine production by mesonephros ceases

-Differentiation of the testicles in male

-Development of corpora cavernosa

-Testis started Testosterone and Mullerian Inhibiting Substance production

8th week: -First urine formed (somewhere in between 8th and 11th week)

-23mm stage-primitive ureter completely patent, urine production started by metanephros

-Ureter starts longitudinal growth

- Some scattered muscle cells can be seen in the ureteric wall- means muscle layer starts developing (will last until 36th week)

9th week: -Early ascend of the kidney(started on 7th week)

-Differentiation of the ovary

-Development of the Mullerian ducts

-Formation of the Mullerian tuberculum by the fusion of the mullerian ducts

10th week: -Union of the male urethra starts(finishes on 14th week)

-Some people said on the urology course in Cambridge that the ureteric bud recanalizes during 10-12 weeks.

11th week: -prostate formation(lasts until 16th week)

-Bladder and urethral muscles formation(extends towards 12th week)

12th week: - Muscle layer formation in the bladder, urethra, and ureter.

-Muscle layer is seen clearly in the ureteric wall, but it is loose, with small amount of spindle cells. (continuing until 32th week)

- Foetus gender can be seen

14th week: - Male urethra fully formed(started closing on 10th week)

15th week: -allantois obliterated fully

18th week: - Bladder starts descend

20th week: -Foreskin formed fully

-Ureteric muscle layer is well developed and the muscle layer is fully completed.

-Urahus is now called medial umbilical fold (plica)

24th-28th week:

-Testis is in the inguinal region(will be there until 28th week)

28th-32th week:

-Ureter has all the layers (32-36th weeks)

-Urine production is 28ml/min/mq2

34th week: - Nephrogenesis is complete

36th week: - Glomeruli are fully formed (foetus is 2500kg)

-Ureter has all the normal layers