Ουρολοίμωξη σε βρέφος;

Μια ματιά στις πρόσφατες οδηγίες της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Ακαδημίας. Βιντεοσκοπημένο άρθρο του Michael Carr, Παιδοουρολόγου από τη Φιλαδέλφεια Ηνωμένων Πολιτειών με ξεκάθαρη έμφαση στην ανάγκη της εκπαίδευσης των οικογενειών με βρέφη για το τι να κάνουν σε περίπτωση εμπύρετης ουρολοίμωξης. Πηγή: Medscape  24/07/2013.

Πρόσφατα ανακοινώθηκαν οι καινούργιες οδηγίες της Αμερικάνικής Παιδιατρικής Ακαδημίας για τις εμπύρετες ουρολοιμώξεις στα βρέφη ηλικίας από 2 μηνών ζωής μέχρι και τους 24 μήνες ζωής. 

Οι αρχικές οδηγίες για το ίδιο θέμα έχουν δημοσιευθεί τον Αύγουστο 2011 και προκάλεσαν πολλές διαφορές στις απόψεις ανάμεσα στους ιατρούς αλλά και πραγματικές διαμάχες. 

 

 

Οι πρόσφατες οδηγίες για το παραπάνω θέμα είναι επτά. 

Η πρώτη οδηγία είναι ότι αν το βρέφος με πυρετό πρόκειται να υποβληθεί σε αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει πρώτα να ληφθεί ένα δείγμα μικροβιακής καλλιέργειας ούρων. Το δείγμα αυτό θα πρέπει να ληφθεί ή με υπερηβική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης ή μέσω του ουροκαθετήρα. Είναι πολύ σημαντικό πριν την έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας να έχεις το καλύτερο και ακριβές δείγμα μικροβίων στα ούρα τα οποία προκάλεσαν την ουρολοίμωξη και να να δόσεις το κατάλληλο για το μικρόβιο αντιβιοτικό. 

Η δεύτερη οδηγία είναι ότι αν μετά την κλινική εξέταση του ασθενούς ο παιδίατρος θεωρεί ότι το παιδί δεν χρειάζεται να πάρει αντιβιοτικό, τότε το δείγμα ούρων για καλλιέργεια μπορεί να ληφθεί και με αυτοκόλλητο σακουλάκι. Εάν ένα τέτοιο δείγμα είναι αρνητικό για μικρόβια, τότε το παιδί απλά δεν έχει ουρολοίμωξη. Αν ωστόσο, το δείγμα είναι θετικό τότε ένα άλλο δείγμα ούρων θα πρέπει να ληφθεί με ουροκαθετήρα αυτή τη φορά και η θεραπεία του παιδιού θα ξεκινήσει με το αντιβιοτικό στο οποίο είναι ευαίσθητο το μικρόβιο που  καλλιεργήθηκε στα ούρα που ελήφθησαν με ουροκαθετήρα. 

Η τρίτη οδηγία λέει ότι για τη κανονική διάγνωση της ουρολοίμωξης το δείγμα ούρων θα πρέπει να εμπεριέχει όπως βακτηρίδια έτσι και πυοσφαίρια. Διαφορετικά δεν θεωρείται ότι το παιδί έχει ουρολοίμωξη. 

Η τέταρτη οδηγία δηλώνει ότι όταν κανείς ξεκινά τη θεραπεία της ουρολοίμωξης σε ένα βρέφος, ο παιδίατρος θα πρέπει να προσδιορίζει και να επιλέγει το αντιβιοτικό και τον τρόπο της χορήγησής του βασισμένος μόνο σε κλινική κατάσταση του βρέφους μετά από την κλινική του εξέταση. Η εμπειρία δείχνει ότι τα αντιβιοτικά χορηγούμενα από το στόμα μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικά για την καταπολέμηση της ουρολοίμωξης ακόμη και στα βρέφη, αρκεί το αντιβιοτικό να είναι κατάλληλο για το μικρόβιο που καλλιεργήθηκε.

Η πέμπτη οδηγία δηλώνει ότι τα βρέφη με ουρολοίμωξη θα πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα νεφρών ουρητήρων και ουροδόχου κύστης. Είναι γνωστό ότι το υπερηχογράφημα δεν είναι η ιδανική μέθοδος για όλες τις παθήσεις που θα μπορούσαν να προκαλούν την ουρολοίμωξη, ωστόσο είναι πολύτιμο, διότι επιτρέπει τη καταγραφή των παθολογικών ευρημάτων στο ουροποιητικό του βρέφους που θα μπορούσαν να προσδιορίσουν τον τρόπο και τη  μέθοδο της περαιτέρω διερεύνησης του ασθενούς. Από την άλλη μεριά αν το υπερηχογράφημα αποβεί αρνητικό για τις συγγενείς ανωμαλίες και γενικά για παθολογικά ευρήματα, αυτό σημαίνει ότι το συγκεκριμένο βρέφος μπορεί προς το παρόν να αποφύγει την περαιτέρω διερεύνηση με άλλες ίσως πιο επεμβατικές μεθόδους. 

Η επόμενη η έκτη οδηγία έχει προκαλέσει πραγματικές διαμάχες ανάμεσα στους ιατρούς. Αυτή η οδηγία λέει ότι μετά από την πρώτη εμπύρετη ουρολοίμωξη σε βρέφος ΔΕΝ πρέπει να γίνεται  ουρηθροκυστεογραφία. Ο λόγος είναι ότι οι καλά οργανωμένες μελέτες (τυχαιοποιημένες και με έλεγχο ) έδειξαν ότι ακόμη και σε εκείνα τα παιδιά που έχουν κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (η διάγνωση τίθεται με την ουρηθροκυστεογραφία) η αντιβιοτική  προφυλακτική θεραπεία ακόμη και αν χορηγηθεί δεν προλαμβάνει τις επόμενες ουρολοιμώξεις και δεν αλλάζει τον ρυθμό με τον οποίον συμβαίνουν οι υποτροπές της ουρολοίμωξης. Με άλλα λόγια αν η θεραπεία μας δεν πρόκειται να αλλάξει το αποτέλεσμα τότε δεν έχει καμία σημασία όχι μόνο να χορηγείς θεραπεύεις αλλά ούτε να υποβάλλεις το παιδί σε ταλαιπωρία της ουρηθροκυστεογραφίας (είναι επεμβατική μέθοδος). Από την άλλη μεριά αν το υπερηχογράφημα νεφρών ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης δείξει παθολογικά ευρήματα όπως για παράδειγμα υδρονέφρωση ή διατάσεις των νεφρών  ή των ουρητήρων ή γενικά κάτι μη συνηθισμένο και παθολογικό (ουλές στον νεφρό), τότε η ουρηθροκυστεογραφία θα πρέπει να γίνει. 

Τέλος η τελευταία οδηγία λέει ότι μετά από την απόδειξη ότι το βρέφος έχει ουρολοίμωξη ο Παιδίατρος ή ο Παιδοουρολόγος πρέπει να καθοδηγήσει τους γονείς για την περίπτωση του επόμενου εμπύρετου, να αναζητήσουν άμεσα παιδίατρο ο οποίος θα εξετάσει το παιδί κλινικά και θα πράξει τα παραπάνω δέοντα. Με άλλα λόγια είναι μέγιστης σημασίας και σημαντικότητας ότι εμείς ως ιατροί θα πρέπει να εκπαιδεύομε τους γονείς των βρεφών για τον τρόπο της αντίδρασης στις πιθανές εμπύρετες ουρολοιμώξεις. Εάν το βρέφος έχει εμπύρετο που δεν εξηγείται με τα φανερά στην κλινική εξέταση του παιδιάτρου αίτια, πρέπει οι γονείς να το προσκομίζουν στα επείγοντα ή στο γραφείο κάποιου παιδιάτρου για κλινική εκτίμηση της κατάστασής του παιδιού. Εκεί ο ιατρός που θα εξετάσει το παιδί θα αποφασίσει αν χρειάζεται και πως θα ληφθεί το δείγμα ούρων του παιδιού για καλλιέργεια.

Το καλύτερο είναι να ξεκινήσει η αντιβιοτική αγωγή με αντιβιοτικό ευρέως φάσματος κάλυψης όταν το αποτέλεσμα της καλλιέργειας αναμένεται. Συχνά χρειάζονται και 48 ώρες αναμονής μέχρι να βρεθεί με ακρίβεια ποιό μικρόβιο έχει προκαλέσει την ουρολοίμωξη. Είναι καλύτερα να σταματήσεις το αντιβιοτικό όταν έρθει το αρνητικό αποτέλεσμα της καλλιέργειας παρά να ξεκινάς το αντιβιοτικό με καθυστέρηση σε περίπτωση που το εμπύρετο του βρέφους όντως προήλθε από την ουρολοίμωξη. 

Τέλος, ως ιατροί, έχουμε την υποχρέωση να εκπαιδεύουμε τις οικογένειες για το τι είναι το καλύτερο όταν το παιδί τους ή το βρέφος τους έχει εμπύρετη ουρολοίμωξη. 

Να θυμάστε ότι αυτές οι οδηγίες εφαρμόζουν μόνο για τα βρέφη ηλικίας από 2 μέχρι 24 μηνών ζωής.

 

Δεν υπάρχουν στην Αμερική ακόμη οδηγίες για τα μεγαλύτερα παιδιά και αυτό επειδή οι παράγοντες που οδηγούν τα μεγαλύτερα παιδιά σε ουρολοίμωξη είναι αρκετά διαφορετικοί από εκείνους των βρεφών.