Προληπτική Περιτομή;

Το άρθρο αυτό της γνωστής ιστοσελίδας Medscape κατά τη γνώμη μου δείχνει τις δυσκολίες που υπάρχουν στα συστήματα υγείας των οργανομένων χορών που προκύπτουν από την πρόσφατη οδηγία της Αμερικάνικής Παιδιατρικής Ακαδημίας που ανοίγει τους ορίζοντες για την επίσημη χρηματοδότηση της προληπτικής περιτομής, μιας αρκετά απλής και πρσοδοφόρας για τους ιατρούς και τα νοσοκομεία επέμβασης.

Το πρόβλημα είναι ότι στην ίδια κατηγορία της προληπτικής περιτομής πέφτουν και οι μεγάλες θρησκευτικές ομάδες ανθρώπων που η παράδοσή τους απαιτεί οι περιτομές να γίνονται ή σε νεογνική ή σε βρεφική ηλικία. Πώς θα ανταποκριθούν τα ασφαλιστικά ταμεία και τα νοσοκομεία της Ευρώπης στο ενδεχόμενο κήμα των θρησκευτικών περιτομών που στη Μεγάλη Βρετανία ισούται με 30.000 περιστάτικά κάθε χρόνο περίπου; 

Μήπως οι ιατροί που προβαίνουν στις εξωνοσοκομειακές περιτομές τελικά βάζουν την φήμη τους και το οικονομικό τους συμφέρον πάνω από τα οφέλη του ασθενή?

 

Η περιτομή είναι μια πανάρχαια χειρουργική επέμβαση επί του ανθρώπινου σώματος οι ρίζες τις οποίας έχουν βάθος 6000 χρόνων1.  Οι λόγοι για τους οποίους οι άνθρωποι προσφεύγανε σε περιτομές είναι γενικά άγνωστοι αλλά κατά πάσα πιθανότητα σχετίζονται με τις θρησκευτικές και πολιτισμικές τελετουργίες.

Είναι γνωστό ότι στις ημέρες μας η περιτομή γίνεται για θεραπευτικούς και προληπτικούς λόγους. Η νεογνική περιτομή είναι καθαρά προληπτική και έχει ως στόχο την πρόληψη όπως των παθήσεων της άκρας πόσθης (ουλώδης φίμωση, σκληρυντικός λειχήνας, υποτροπές βαλανοποσθίτιδας) έτσι και για την πρόληψη του καρκίνου του πέους2. Υπάρχει και άλλη προληπτική ιδιότητα της περιτομής- μειώνει τις πιθανότητες για παιδικές ουρολοιμώξεις σε επιλεγμένες ομάδες αγοριών με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού αλλά και τις πιθανότητες για μόλυνση με ιό HIV αργότερα με την έλευση της ερωτικής δραστηριότητας.

Το 2012 η Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία άλλαξε ριζικά την αρχική της (από το 1999) οδηγία3 ως προς τις ενδείξεις της περιτομής και εγγυάται ότι τα νεογνά ανέχονται καλά αυτή τη χειρουργική επέμβαση και ότι τα οφέλη της υπερτερούν των κινδύνων, αρκεί η περιτομή να γίνεται σε σωστές συνθήκες αντισηψίας, από το ειδικά εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό και με κατάλληλη για τα νεογνά χρήση της μετεγχειρητικής αναλγησίας.

Η Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία  θεωρεί ότι έχει συλλέξει αρκετές επιστημονικές αποδείξεις για την παραπάνω δήλωσή της, πράγμα που θα έπρεπε να επιτρέψει τη χρηματοδότηση της προληπτικής νεογνικής περιτομής  από τις τοπικές ασφαλιστικές εταιρίες. Συνιστάται λοιπόν ότι οι γονείς είναι εκείνοι που θα πρέπει να αποφασίζουν αν θα ήθελαν ή όχι να προβούν σε προληπτική περιτομή του νεογνού αγοριού τους. Εάν θέλουν, τότε να χρηματοδοτούνται για την περιτομή από τις ασφαλιστικές τους εταιρίες.

Η δήλωση αυτή της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Ακαδημίας προκάλεσε έντονες αντιδράσεις εκ μέρους των δύο καλά γνωστών θεσμών, τη Βασιλική Ιατρική Ένωση της Ολλανδίας και τη Βρετανική Ένωση Παιδοουρολόγων4. Δεν δέχτηκαν τις συστάσεις πως η περιτομή των νεογέννητων μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού του HIV, σε χώρες που αυτός ΔΕΝ ενδημεί. Η Βρετανική Ένωση Παιδοουρολόγων  επίσης αμφισβήτησε τα αποδεικτικά στοιχεία που παραθέτει η Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία  στον ισχυρισμό της ότι η περιτομή προλαμβάνει τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος5,6.

Είναι ξεκάθαρο λοιπόν ότι υπάρχει πραγματική και σημαντική διαμάχη σχετικά με τις ιατρικές ενδείξεις για την χρησιμότητα της περιτομής και ιδιαίτερα ως προληπτικού μέτρου.   

Πόες είναι οι τάσεις στην Ευρώπη;

Σε κάποιες Ευρωπαϊκές χώρες οι επιθυμία των γονέων να διατηρείται η άκρα πόσθη των αγοριών είναι τόσο μεγάλη που έχει οδηγήσει σε καινοτόμες τεχνικές διατήρησης της άκρας πόσθης ακόμη και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διόρθωσης του υποσπαδία (μίας σοβαρής ανωμαλίας του πέους και της άκρας πόσθης κατά την οποία συνήθως η τελευταία αφαιρείται χειρουργικά) και παρά το γεγονός ότι αυτές οι καινοτόμες τεχνικές προσθέτουν στον κίνδυνο ότι το παιδί θα πρέπει ίσως να χειρουργηθεί ξανά (π.χ. λόγω ιατρογενούς μετεγχειρητικής φίμωσης). Η ίδια τάση της διατήρησης της άκρας πόσθης κατά την χειρουργική διόρθωση του υποσπαδία ξεκάθαρα διαγράφεται και στις Ηνωμένες Πολιτείες7,8

Τι γίνεται σχετικά με την περιτομή στα κρατικά συστήματα υγείας στην Ευρώπη;

Στο κρατικό σύστημα παροχής ιατρικών υπηρεσιών της Μεγάλης Βρετανίας διαγράφεται ξεκάθαρα αυξανόμενη τάση όπου οι ιατροί που θέλουν να προβούν ακόμη και σε θεραπευτική περιτομή στα παιδιά θα πρέπει πρώτα να λάβουν ειδική έγκριση από μια ειδική για αυτόν τον σκοπό επιτροπή του νοσοκομείου όπου θα γίνει η επέμβαση.

Η απροθυμία των ευρωπαίων να πραγματοποιούνται οι περιτομές γίνεται προφανέστατη όταν πρόκειται για τη χρήση των κρατικών συστημάτων υγείας για σκοπούς των θρησκευτικών περιτομών. Το 2002 στη Σουηδία εκδόθηκε οδηγία για τις θρησκευτικές περιτομές: στα αγόρια ηλικίας κάτω των 2 μηνών επιτρέπει να γίνεται από ένα κατάλληλα εκπαιδευμένο άτομο, δηλαδή όχι απαραίτητα γιατρό και με χρήση μόνο της τοπικής αναισθησίας. Σε παιδί όμως πάνω των 2 μηνών πρέπει να γίνεται εντός του νοσοκομείου, από ειδικό χειρουργό και υπό γενική αναισθησία9. Αργότερα η Παιδιατρική Σουηδική Ένωση ζήτησε την πλήρη απαγόρευση των θρησκευτικών περιτομών εντός των κρατικών νοσοκομείων της Σουηδίας10.

Τον Ιούνιο του 2012 το Περιφερειακό Δικαστήριο της Κολωνίας στη Γερμανία  απαγόρευσε ρητά τις θρησκευτικές περιτομές. Παρά το γεγονός ότι η Γερμανική Βουλή αντιτέθηκε σε αυτήν την απόφαση, το θέμα αυτό ακόμη εκκρεμεί και χρίζει κυβερνητικής επικύρωσης.  Για να εφαρμοστεί η απαγόρευση της θρησκευτικής περιτομής στα γερμανικά κρατικά νοσοκομεία θα πρέπει να συγκεντρωθεί ο απαιτούμενος σημαντικός αριθμός των υποστηρικτών της απαγόρευσης της περιτομής εντός της βουλής 11,12.

Οι πολιτικοί της Ουαλίας και της Αγγλίας έχουν επιλέξει να μην επιτρέπεται η θρησκευτική περιτομή στα κρατικά νοσοκομεία. Ωστόσο, οι κρατικές οδηγίες για την θρησκευτική περιτομή στην Μεγάλη Βρετανία δεν είναι ξεκάθαροι και αυτό έχει οδηγήσει σε δύο τάσεις προσέγγισης της θρησκευτικής περιτομής από τους ιατρούς:  από την μία όλο και περισσότεροι γιατροί προβαίνουν σε θρησκευτικές περιτομές εντός του συστήματος υγείας της Μεγάλης Βρετανίας παραβαίνοντας έτσι τους κανονισμούς ακόμη και του ιατρικού συλλόγου της Μεγάλης Βρετανίας, κάποιοι άλλοι ιατροί δεν κάνουν περιτομή ακόμη και όταν αυτή είναι ενδεδειγμένη για την υγεία του αγοριού χρησιμοποιώντας την εναλλακτική ερμηνεία  της παραπάνω κρατικής οδηγίας.

Τον καιρό όταν η τελετουργική περιτομή πραγματοποιείτο στα κρατικά νοσοκομεία της Μεγάλης Βρετανίας τηρούνταν όλοι οι γνωστοί κανόνες του χειρουργείου: η επέμβαση γινόταν σε απόλυτα αποστειρωμένο περιβάλλον και με παροχή της κατάλληλης αναλγησίας. Πριν το χειρουργείο το παιδί εξετάζονταν και από τον χειρουργό και από  τον αναισθησιολόγο η οποίοι επιβεβαίωναν την καταλληλότητα του ασθενή για την θρησκευτική περιτομή. Οι αντενδείξεις για την θρησκευτική περιτομή μπορεί να είναι ανατομικού (υποσπαδίας) ή παθολογικού (κίνδυνος αναισθησίας) χαρακτήρα. Η επέμβαση λοιπόν γινόταν σε χειρουργική αίθουσα από ειδικό χειρουργό κάτω υπό γενική αναισθησία χορηγούμενη από κανονικό αναισθησιολόγο. Ο ασθενής παρακολουθείτο και κατά την διάρκεια του χειρουργείου και κατά την ανάρρωσή του. Οι γιατροί είχαν κατάλληλο αποστειρωμένο  εξοπλισμό όπως για την ίδια την περιτομή έτσι και για τις απρόβλεπτες ενδεχόμενες επιπλοκές της επέμβασης. Η αναλγησία χορηγείτο όπως κατά τη διάρκεια έτσι και μετά το χειρουργείο και έως ότου επουλωθεί το τραύμα.

Παρά την προαναφερόμενη επιμέλεια μπορούσαν να υπάρχουν και υπήρξαν οι επιπλοκές. Τις περισσότερες φορές τις αντιμετώπιζε ο ίδιος χειρουργός ή ο στενός του συνεργάτης. Επίσης υπήρξαν  περιπτώσεις οι οποίες έφταναν ακόμα και στα δικαστήρια όπου ο δικαστής θα συγκρίνει τον κατηγορούμενο χειρούργο με ένα αντικειμενικό πρότυπο μέσου χειρουργού υπό τις ίδιες συνθήκες εργασίας. Με αυτόν τον τρόπο βγαίνει η απόφαση του δικαστηρίου αν όντως υπήρχε η ενοχή του χειρουργού στην επιπλοκή.  Το δε προαναφερόμενο αντικειμενικό υπόδειγμα είναι αντικειμενικό διότι επιβεβαιώνεται από  έναν ειδικό εμπειρογνώμονα – μάρτυρα με ειδικές γνώσεις για τις τελετουργικές περιτομές ο οποίος χρησιμοποιεί τις επιστημονικές αποδείξεις αντλούμενες από την τρέχουσα χειρουργική βιβλιογραφία και από τις σχετικές με την περιτομή οδηγίες των καλά εδραιωμένων ιατρικών και χειρουργικών αρχών της Μεγάλης Βρετανίας που υπαγορεύουν τα χειρουργικά πρότυπα (Εθνικό Ινστιτούτο Κλινικής Τελειότητας).  

Ωστόσο, το 2006 οι αρχές της Αγγλίας και Ουαλίας υπεύθυνες για την παροχή των πρώτων βοηθειών απέσυραν την χρηματοδότηση για τις τελετουργικές περιτομές. Μέχρι τον Ιανουάριο του 2007 μόνο τριάντα παιδοχειρουργικές κλινικές στην Αγγλία και Ουαλία συνέχιζαν να παρέχουν την τελετουργική περιτομή13. Τα ανεπίσημα στοιχεία δηλώνουν ότι οι τελετουργικές περιτομές έχουν ουσιαστικά σταματήσει στα κρατικά νοσοκομεία της Αγγλίας και Ουαλίας.


Μια έρευνα που έγινε τον Απρίλη του 2006 αποκαλύπτει 36 περιπτώσεις γιατρών που στα δικαστήρια βρέθηκαν να είναι κατώτεροι των αποδεκτών αντικειμενικών προτύπων όσον αφορά στην επέμβαση της περιτομής. Μολονότι οι ενδείξεις με τις οποίες το παιδί παραπέμφθηκε για περιτομή δεν αναφέρονται πάντα, εκτιμάται ότι τουλάχιστον 24 περιπτώσεις αφορούσαν στις τελετουργικές περιτομές. Τουλάχιστον στους 14 από τους χειρουργούς αποδόθηκαν κατηγορίες για περισσότερες από μία περιτομές, πράγμα που υποδεικνύει ότι οι συγκεκριμένοι χειρουργοί είχαν στήσει κερδοσκόπο επιχείρηση που εκτελούσε τελετουργικές περιτομές.

Υπάρχει αξιοσημείωτη αύξηση περιπτώσεων όπου οι γονείς ζητούν εμπειρογνωμοσύνη επί του αποτελέσματος της περιτομής όταν αυτό τους απογοητεύει. Είναι ενδεικτικό σοβαρού διλήμματος που αντιμετωπίζουν οι δικαστές και οι νομοθέτες των χειρουργικών προτύπων, το γεγονός ότι και οι δύο βρίσκονται σε κατάσταση όπου θα πρέπει στα δικαστήρια να ζητούν εμπειρογνωμοσύνη από κανονικούς χειρουργούς για περιτομές που δεν έχουν πραγματοποιηθεί στο νοσοκομείο αλλά στην κοινότητα, από τους τοπικούς θρησκευτικούς ηγέτες.  Προφανώς οι κανονικοί χειρουργοί δεν έχουν καμία σχετική εμπειρία στις εξωνοσοκομειακές περιτομές, επομένως θα δυσκολεύονται να εκφέρουν γνώμη για την χειρουργική διαδικασία κατά τη διάρκεια της περιτομής, περιορίζοντας με αυτόν τον τρόπο την πληρότητα της κρίσης του δικαστή για την υποτιθέμενη κατώτερη των προτύπων ποιότητα της επέμβασης.

Υπάρχουν λίγοι ιατροί που ασχολούνται με τελετουργικές περιτομές και είναι πρόθυμοι να καθορίσουν τα πρότυπα για τις εξωνοσοκομειακές τελετουργικές περιτομές. Ωστόσο, μόνο ελάχιστοι από αυτούς τους λίγους είναι ικανή να εκφέρουν επίσημη εμπεριστατωμένη γνώμη περί της ενδεχόμενης ευθύνης εκείνου που τέλεσε τη περιτομή στη κοινότητα ή και περί των αιτίων που οδήγησαν σε μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα αυτής ερασιτεχνικής από τη φύση της επέμβασης. Η περίπτωση της κρίσης των δικαστών επί του αποτελέσματος της εξωνοσοκομειακής τελετουργικής περιτομής είναι λοιπόν εξαιρετικά ασυνήθιστη για τα δικαστικά δρώμενα. Έτσι εξηγείται και η δυσκολία του κατηγορούμενου (θρησκευτικός ηγέτες ή απλά κάποιος που πραγματοποίησε την περιτομή) να βρει εμπειρογνώμονα μάρτυρα για την υπεράσπισή του στα δικαστήρια.

Οι λειτουργοί της κοινότητας που παρέχουν τις υπηρεσίες των τελετουργικών περιτομών προβαίνουν στις υπηρεσίες τους, φοβούμενοι ότι αν αρνηθούν τις υπηρεσίες τους η οικογένεια του παιδιού αναγκαστικά θα οδηγηθεί σε κάποιο λιγότερο ειδικευμένο στο τομέα της τελετουργικής περιτομής άτομο. Υποτίθεται ότι ο λειτουργός που εκτελεί την περιτομή λειτουργεί για το συμφέρον του ίδιου του παιδιού, της οικογένειάς του και της ευρύτερης κοινότητας. Υποτίθεται ότι η οικογένεια του παιδιού δεν είχε εναλλακτικές λύσεις για να γίνει η τελετουργική τους περιτομή με τον τρόπο που την επιθυμούν αλλού και οι πολιτισμικοί τους κανόνες και η θρησκεία τους οδηγεί στον να γίνει η περιτομή με τη συγκεκριμένη μέθοδο και όχι με άλλη.

Ας υποθέσουμε ακόμη ότι ένας κανονικός χειρουργός θα πραγματοποιεί την τελετουργική περιτομή κατοίκον. Και πάλι υπάρχουν μεγάλα μειονεκτήματα για την ασφάλεια του παιδιού. Στο σπίτι μέσα δεν θα υπάρχει κατάλληλο φως, ίσως δεν θα υπάρχει συνάδελφος ή και εργαλειοδότρια, θα πρέπει μόνος του ο χειρουργός να φροντίζει τον ασθενή και τον πόνο του διότι η επέμβαση στο σπίτι γίνεται χωρίς τη γενική αναισθησία, δεν θα έχει την πολυτέλεια του δικού του ρυθμού που έχει συνήθως στο κανονικό χειρουργείο, το χειρουργικό του πεδίο πιθανότατα θα ξαποστειρωθεί και όλο αυτό θα θέλουν να το βλέπουν οι γονείς. Είναι πιθανό ότι οι προαναφερόμενες συνθήκες εργασίας πιθανότατα οδηγούν σε επίπλοκες. Όντως, ένα νοσοκομείο στη Μεγάλη Βρετανία όντως κατέγραψε αύξηση των εισαγωγών στο νοσοκομείο αγοριών με επιπλοκές μετά την κατοίκον περιτομή13. Αυτό συνέβη μετά τη απαγόρευση της παροχής της τελετουργικής περιτομής στα δημόσια νοσοκομεία της Αγγλίας και Ουαλίας. Από την άλλη μεριά αποτελεί και πάλι έκπληξη ότι ενώ όντως υπάρχει αύξηση των επιπλοκών από την εξωνοσοκομειακή περιτομή, ο ρυθμός της είναι εξαιρετικά μικρός σε σχέση με τις 30000 τελετουργικές περιτομές (όλες υποτίθεται ότι είναι εξωνοσοκομειακές) που γίνονται κάθε χρόνο στο Ηνωμένο Βασίλειο14.   

Ποια λοιπόν θα πρέπει να είναι τα πρότυπα με τα οποία ο κανονικός ιατρός-χειρουργός θα πρέπει να τελεί την τελετουργική περιτομή κατοίκον?

Η Βρετανική Ένωση των Παιδοουρολόγων  υποστηρίζει πως όλα τα αγόρια πρέπει να έχουν την ίδια ποιότητα της επέμβασης και περίθαλψης, ανεξάρτητα με το που γίνεται η επέμβαση έξω ή έσωνοσοκομειακά15. Η δήλωση της Βρετανικής Ένωσης των Παιδοουρολόγων είναι λεπτομερής και ακριβής, συμπεριλαμβάνει τα πρότυπα για τον χώρο της επέμβασης, την εκπαίδευση του χειρουργού, την αναισθησία, την μετεγχειρητική αναλγησία, την τήρηση των γραπτών αρχείων και ιατρικό στατιστικό έλεγχο. Μπορεί κάποιες από τις συνθήκες της περιτομής που ορίζει η Βρετανική Ένωση των Παιδοουρολόγων να δημιουργηθούν και στο σπίτι, αλλά η φροντίδα του παιδιού από χειρουργικής και αναισθησιολογικής απόψεις ποτέ δεν θα μπορέσουν να γίνουν ίδια.

Τελικά η συμβουλή του Ιατρικού Συλλόγου της Μεγάλης Βρετανίας16 έχει ως έξης: το σπίτι του παιδιού ποτέ δεν θα είναι τόσο καλό όσο το κανονικό χειρουργείο για τον σκοπό της τελετουργικής περιτομής. Αναμφίβολα αμέτρητες τελετουργικές περιτομές τελούνται με επιτυχία κάθε χρόνο στη Μεγάλη Βρετανία. Ωστόσο οι περιτομές αυτές δεν είναι απαραίτητα επιτυχείς, είναι απλά εκείνες που δεν υποβλήθηκαν σε συνηθισμένο ιατρικό χειρουργικό έλεγχο για να ονομαστούν επιτύχεις.

Αν δεχτούμε ότι οι 30.000 οικογένειες θα συνεχίσουν να επιμένουν να γίνονται οι περιτομές εξωνοσοκομειακά, στην κοινότητα που ζουν, θα πρέπει οι γιατροί να συμβουλεύονται να μην εμπλακούν σε αυτές της περιτομές λόγω των ανεξέλεγκτων ρίσκων που θα έχουν να αντιμετωπίσουν σε αυτές τις περιστάσεις και ειδικά υπό την δαμόκλεια σπάθη των ανένδοτων προτύπων του Βρετανικού Ιατρικού Συλλόγου?   Μήπως οι ιατροί που προβαίνουν στις εξωνοσοκομειακές περιτομές τελικά βάζουν την φήμη τους και το οικονομικό τους συμφέρον πάνω από τα οφέλη του ασθενή?

 

References

1.Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999;83(Suppl 1):1–12.

2.Malone P, Steinbrecher H. Medical aspects of male circumcision. BMJ 2007;335:1206–7.

3.American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics2012;130:585–6.

4.Baker M. Doctors back circumcision. Nature 2012;488:568.

5.Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and randomised studies. Arch Dis Child 2005;90:853–8.

6.Malone PSJ. Circumcision for preventing urinary tract infection in boys: European view. Arch Dis Child 2005;90:773–4.

7.Antao B, Lansdale N, Roberts J, et al. Factors affecting the outcome of foreskin reconstruction in hypospadias surgery. J Ped Urol 2007;3:127–31.

8.Snodgrass WT, Koyle MA, Baskin LS, et al. Foreskin reconstruction in hypospadias. J Urol 2006;176:711–14.

9.Yngve H. New law on male circumcision in Sweden. Lancet 2002;359:630.

  1. 10.United Press International.com 2012; 19th February.
  2. 11.Fraser G. German Court bansThe Guardian, 2012;17th July.
  3. 12.Axelrod T. New bid to ban circumcision inThe Jewish Chronicle, 2012. 22nd November.
  4. 13.Atkin GK, Butler C, Broadhurst J, et al. Ritual circumcision: no longer a problem for Health Services in the BritishAnn R Col Surg Engl 2009;91:693–6.
  5. 14.Williams N, Chell J, Kapila L. Why are children referred for circumcision? BMJ 1993;306:28.
  6. 15.http://www.baps.org.uk/documents/Circumcision_2007 (accessed 3 Dec 2012).
  7. 16.General Medical Council. Guidance for doctors asked to circumcise male children. September 1997, London.