Προληπτική Περιτομή;

Το άρθρο αυτό της γνωστής ιστοσελίδας Medscape κατά τη γνώμη μου δείχνει τις δυσκολίες που υπάρχουν στα συστήματα υγείας των οργανομένων χορών που προκύπτουν από την πρόσφατη οδηγία της Αμερικάνικής Παιδιατρικής Ακαδημίας που ανοίγει τους ορίζοντες για την επίσημη χρηματοδότηση της προληπτικής περιτομής, μιας αρκετά απλής και πρσοδοφόρας για τους ιατρούς και τα νοσοκομεία επέμβασης.
Το πρόβλημα είναι ότι στην ίδια κατηγορία της προληπτικής περιτομής πέφτουν και οι μεγάλες θρησκευτικές ομάδες ανθρώπων που η παράδοσή τους απαιτεί οι περιτομές να γίνονται ή σε νεογνική ή σε βρεφική ηλικία. Πώς θα ανταποκριθούν τα ασφαλιστικά ταμεία και τα νοσοκομεία της Ευρώπης στο ενδεχόμενο κήμα των θρησκευτικών περιτομών που στη Μεγάλη Βρετανία ισούται με 30.000 περιστάτικά κάθε χρόνο περίπου; 
Μήπως οι ιατροί που προβαίνουν στις εξωνοσοκομειακές περιτομές τελικά βάζουν το οικονομικό τους όφελος πάνω από τα οφέλη για τον ασθενή?

Η περιτομή είναι μια πανάρχαια χειρουργική επέμβαση, οι ρίζες τις οποίας έχουν βάθος 6000 χρόνων1. Οι λόγοι για τους οποίους γινότουσαν οι περιτομές στην  αρχαιότητα είναι άγνωστοι όπως άγνωστο είναι το πότε έγινε η πρώτη περιτομή.
 
Οι λόγοι για τους οποίους η περιτομή πραγματοποιείται στις ημέρες μας είναι θεραπευτικοί,  προληπτικοί και θρησκευτικοί. ΓΙα παράδειγμα, η νεογνική περιτομή είναι αμιγώς προληπτική και έχει ως θεωρητικό όφελος την πρόληψη των παθήσεων της άκρας πόσθης (ουλώδης φίμωση, σκληρυντικός λειχήνας, υποτροπές βαλανοποσθίτιδας), την πρόληψη του καρκίνου του πέους. Είναι αποδεδειγμένο ότι η περιτομή μειώνει την πιθανότητα των ουρολοιμώξεων - όφελος σημαντικό για τα αγόρια που παρουσιάζουν υποτροπές των ουρολοιμώξεων σε έδαφος των συγγενών ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος2. Η περιτομή μειώνει και την πιθανότητα της μόλυνσης των μελλοντικών ανδρών από τον HIV ιο (AIDS).
Το 2012 η Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία άλλαξε ριζικά την αρχική της (από το 1999) οδηγία3 ως προς τις ενδείξεις της περιτομής. Η Ακαδημία τώρα εγγυάται ότι τα νεογνά ανέχονται καλά αυτή τη χειρουργική επέμβαση και ότι τα οφέλη της υπερτερούν των κινδύνων, αρκεί η περιτομή να γίνεται σε σωστές συνθήκες αντισηψίας, από το ειδικά εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό και με κατάλληλη για τα νεογνά χρήση της μετεγχειρητικής αναλγησίας.
 
Η Ακαδημία  θεωρεί ότι έχει συλλέξει αρκετές επιστημονικές αποδείξεις για την παραπάνω δήλωσή της, πράγμα που αναμένεται να επιτρέψει τη χρηματοδότηση της προληπτικής νεογνικής περιτομής  από τις τοπικές ασφαλιστικές εταιρίες. Η Ακαδημία διευκρινίζει ότι οι γονείς είναι εκείνοι που  αποφασίζουν αν θα γίνει ή όχι η περιτομή στο νεογνό τους και αν γίνει, τότε η επέμβαση χρηματοδοτείται από την ασφαλιστική τους εταιρία.
 
Η δήλωση αυτή της Αμερικάνικης Παιδιατρικής Ακαδημίας προκάλεσε έντονες αντιδράσεις εκ μέρους των δύο θεσμών: της Βασιλικής Ιατρικής Ένωσης της Ολλανδίας και της Βρετανικής Ένωσης Παιδοουρολόγων4, οι οποίες δεν δέχονται το μέροςτων συστάσεων όπου η προληπτική, νεογνική περιτομή δικαιλογείται με τη μείωση της πιθανότητας της μετάδοσης του HIV και θεωρούν τη προληπτική, νεογνική περιτομή με απαραίτητη σε χώρες όπου δεν υπάρχει επιδημία της HIV λοίμωξης.
 
Η Βρετανική Ένωση Παιδοουρολόγων αμφισβήτησε ακόμη και τα αποδεικτικά στοιχεία που παρέθεσε η Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία κατά τον ισχυρισμό της ότι η περιτομή προλαμβάνει τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος5,6.
 
Δημιουργήθηκε μια πραγματική διχογνωμία για τις ιατρικές ενδείξεις της περιτομής γενικά και ειδικά για τις ενδείξεις της προληπτικής νεογνικής περιτομής.
  
Πόες είναι οι σχετικές τάσεις που επικρατούν στη σύγχρονη Ευρώπη;
Σε κάποιες από τις Ευρωπαϊκές χώρες οι επιθυμία των γονέων να διατηρείται η άκρα πόσθη των αγοριών είναι μεγάλη. Το φαινόμενο είναι τόσο συχνό που έχει οδηγήσει σε καινοτόμες τεχνικές διατήρησης της άκρας πόσθης, ακόμη και κατά τη χειρουργική διόρθωση του υποσπαδία, όπου η διατήρησή της ενέχει τον κίνδυνο της στένωσής της, άρα και της εκ νέου χειρουργικής επέμβασης και γενικής αναισθησίας. Η τάση της διατήρησης της άκρας πόσθης κατά την χειρουργική διόρθωση του υποσπαδία φαίνεται να ισχύει και στις ίδιες τις Ηνωμένες Πολιτείες7,8
 
Τι γίνεται σχετικά με την περιτομή στα κρατικά συστήματα υγείας στην Ευρώπη;
Στο NHS της Μεγάλης Βρετανίας οι περιτομές παρεμποδίζονται. Ακόμη και για τις θεραπευτικές περιτομές καθιερώθηκε η απαίτηση ότι οι ιατροί θα πρέπει να λάβουν έγκριση από τις ειδικές επιτροπές που συγκροτήθηκαν στα νοσοκομεία.
 
Είναι προφανής η απροθυμία των ευρωπαίων να πραγματοποιούνται στα κρατικά νοσοκομεία οι τελετουργικές περιτομές. Το 2002 στη Σουηδία εκδόθηκε μια σχετική οδηγία, η οποία επέτρεπε την περιτομή στα αγόρια ηλικίας κάτω των 2 μηνών να γίνεται με τοπική αναισθησία και από ένα κατάλληλα εκπαιδευμένο άτομο (όχι απαραίτητα γιατρό). Παιδιά μεγαλύτερα των 2 μηνών υποβάλλονται σε περιτομή εντός του νοσοκομείου, από ειδικό χειρουργό και υπό γενική αναισθησία9. Αργότερα η Παιδιατρική Σουηδική Ένωση ζήτησε την πλήρη απαγόρευση των θρησκευτικών περιτομών εντός των κρατικών νοσοκομείων της Σουηδίας10.
 
Τον Ιούνιο του 2012 το Περιφερειακό Δικαστήριο της Κολωνίας στη Γερμανία  απαγόρευσε ρητά τις θρησκευτικές περιτομές. Παρά το γεγονός ότι η Γερμανική Βουλή αντιτέθηκε σε αυτήν την απόφαση, το θέμα αυτό ακόμη εκκρεμεί και χρίζει κυβερνητικής επικύρωσης. Για να εφαρμοστεί η απαγόρευση της θρησκευτικής περιτομής στα γερμανικά κρατικά νοσοκομεία θα πρέπει να συγκεντρωθεί ο απαιτούμενος σημαντικός αριθμός των υποστηρικτών της απαγόρευσης της περιτομής εντός της βουλής 11,12.
 
Οι πολιτικοί της Ουαλίας και της Αγγλίας επέλεξαν οι θρησκευτικές περιτομές να μην γίνονται στα κρατικά νοσοκομεία. Ωστόσο, οι κρατικές οδηγίες δεν είναι ξεκάθαρες, πράγμα που έχει οδηγήσει σε δύο τάσεις προσέγγισης:  από την μία όλο και περισσότεροι γιατροί παραβαίνουν τις οδηγίες του ιατρικού συλλόγου και της κυβέρνησης, προβαίνοντας σε θρησκευτικές περιτομές εντός των κρατικών νοσοκομείων, άλλοι - δεν κάνουν περιτομή ακόμη και όταν αυτή είναι ενδεδειγμένη για την υγεία του αγοριού, δικαιολογόντας την άρνηση με τις κρατικές οδηγίες.
 
Όταν οι τελετουργικές περιτομές γινότουσαν στα κρατικά νοσοκομεία της Μεγάλης Βρετανίας, τηρούνταν οι κανόνες της αντισηψίας και της αναλγησίας. Τα παιδιά εξετάζονταν από τους χειρουργούς και αναισθησιολόγους πριν το χειρουργείο με σκοπό τον προσδιορισμό των πιθανών χειρουργικών ή αναισθησιολογικών αντενδείξεων της επέμβασης. Η επέμβαση γινόταν μέσα σε χειρουργική αίθουσα από έναν ειδικό χειρουργό, υπό τη γενική αναισθησία χορηγούμενη από έναν ειδικό αναισθησιολόγο. Μετεγχειρητικά το παιδί και πάλι βρισκόταν σε ασφαλείς συνθήκες, παρακολουθείτο από τους νοσηλευτές, ελέγχονταν και πάλι από έναν ιατρό, πριν πάει σπίτι. Υπήρχε ο κατάλληλος εξοπλισμός και για τις πιθανές επιπλοκές της περιτομής. Η αναλγησία χορηγείτο όπως κατά τη διάρκεια έτσι και μετά το χειρουργείο, έως ότου επουλωθεί το τραύμα.
Παρά την προαναφερόμενη ασφάλεια υπήρξαν οι επιπλοκές, τις οποίες αντιμετώπιζε ο ίδιος χειρουργός ή ο στενός του συνεργάτης. Υπήρξαν και οι περιπτώσεις, οι οποίες λόγω των επιπλοκών κατέληγαν στα δικαστήρια. Εκεί ο δικαστής καλείται να συγκρίνει την επιπλοκή του συγκεκριμένου κατηγορούμενου χειρουργού με το "αντικειμενικό πρότυπο μέσου χειρουργού", εργαζόμενου υπό τις ίδιες συνθήκες εργασίας. Ο δικαστής καλείται να βγάλει τη δίκαια απόφασή του με τη βοήεθια  ενός ειδικού εμπειρογνώμονα - μάρτυρα, ο οποίος όρίζει το "αντικειμενικό πρότυπο του μέσου χειρουργού" κατόπιν μελέτης της τρέχουσας, σχετικής με τις τελετουργικές περιτομές βιβλιογραφία, έχοντας υπόψην τις σχετικές οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου της Κλινικής Τελειότητας.
Το 2006 οι σχετικές αρχές της Αγγλίας και της Ουαλίας απέσυραν την χρηματοδότηση για τις τελετουργικές περιτομές. Μέχρι και τον Ιανουάριο του 2007 μόνο τριάντα παιδοχειρουργικές κλινικές στην Αγγλία και Ουαλία συνέχιζαν να παρέχουν τελετουργικές περιτομές13. Τα ανεπίσημα στοιχεία αποκαλύπτουν ότι οι τελετουργικές περιτομές έχουν ουσιαστικά σταματήσει στα κρατικά νοσοκομεία της Αγγλίας και Ουαλίας.
 
Μια έρευνα που έγινε τον Απρίλη του 2006 αποκάλυψε 36 περιπτώσεις όπου δικαστικά οι ιατροί κρίθηκαν κατώτεροι των αντικειμενικών προτύπων σε ότι  αφορά στην επέμβαση της περιτομής. Αν και οι ενδείξεις για την περιτομή δεν ήταν καταγεγραμμένες για όλες τις περιπτώσεις, κρίθηκε ότι τουλάχιστον οι 24 περιτομές ήταν τελετουργικές. Οι 14 χειρουργοί κατηγορήθηκαν ότι είχαν στήσει κερδοσκόπο επιχείρηση που εκτελούσε τελετουργικές περιτομές.
 
Υπάρχει αξιοσημείωτη αύξηση των περιπτώσεων όπου οι γονείς ζητούν εμπειρογνωμοσύνη επί του αποτελέσματος της περιτομής όταν αυτό τους απογοητεύει. Την ίδια στιγμή οι δικαστές και οι νομοθέτες των χειρουργικών προτύπων, καλούνται να βγάζουν αποφάσεις χρησιμοποιώντας την πραγματογνωμοσύνη των εμπειρογνωμόνων, απασχολουμένων στο κρατικό σύστημα υγείας αλλά που εκφέρουν γνώμη για τις πράξεις που έγιναν εκτός των νοσκομείων -  στην κοινότητα, από τους τοπικούς θρησκευτικούς ηγέτες. Προφανώς οι ενδονοσοκομειακοί ιατροί δεν έχουν εμπειρία στις εξωνοσοκομειακές περιτομές. Επομένως, δεν μπορούν να εκφέρουν εμπεριστατωμένη γνώμη για τη χειρουργική διαδικασία της περιτομής που έγινε εξωνοσοκομειακά, περιορίζοντας έτσι την ικανότητα της δίκαιας κρίσης του δικαστή για την υποτιθέμενη κατώτερη των προτύπων ποιότητα της επέμβασης.
 
Λίγοι είναι ιατροί που ξέρουν από τελετουργικές περιτομές και είναι πρόθυμοι να ασχοληθούν με τον καθορισμό των προτύπων των εξωνοσοκομειακών τελετουργικών περιτομών. Μόνο ελάχιστοι από αυτούς τους λίγους είναι ικανή να εκφέρουν εμπεριστατωμένη γνώμη περί της ενδεχόμενης ευθύνης εκείνου που τέλεσε τη περιτομή στη κοινότητα όπως και περί των αιτίων που οδήγησαν σε μη ικανοποιητικό αποτέλεσμα αυτής εξορισμού ερασιτεχνικής επέμβασης.
Η αποφάσεις των δικαστών για τα αποτελέσματα της εξωνοσοκομειακής τελετουργικής περιτομής ανήκουν στις ασυνήθιστες περιπτώσεις στα δικαστικά δρώμενα. Έτσι εξηγείται και η δυσκολία του κατηγορούμενου (θρησκευτικός ηγέτες ή απλά κάποιος που πραγματοποίησε την περιτομή) να βρει εμπειρογνώμονα μάρτυρα για την υπεράσπισή του στα δικαστήρια.
 
Οι λειτουργοί της κοινότητας που παρέχουν τις υπηρεσίες των τελετουργικών περιτομών προβαίνουν στις επεμβασεις, φοβούμενοι ότι αν αρνηθούν τις υπηρεσίες τους η οικογένεια του παιδιού αναγκαστικά θα οδηγηθεί σε κάποιο λιγότερο ειδικευμένο στο τομέα της τελετουργικής περιτομής άτομο. Υποτίθεται ότι ο λειτουργός που εκτελεί την περιτομή δρά για το συμφέρον του ίδιου του παιδιού, της οικογένειάς του και της ευρύτερης κοινότητας. Υποτίθεται ότι η οικογένεια του παιδιού δεν είχε εναλλακτικές λύσεις για να γίνει η τελετουργική περιτομή με τον τρόπο που την επιθυμούν αλλού και οι πολιτισμικοί τους κανόνες και η θρησκεία τους οδηγεί στο να γίνει η περιτομή με τη συγκεκριμένη μέθοδο και όχι με άλλη.
 
Ας υποθέσουμε ακόμη ότι ένας κανονικός χειρουργός θα πραγματοποιεί την τελετουργική περιτομή κατοίκον. Και πάλι υπάρχουν μεγάλα μειονεκτήματα για την ασφάλεια του παιδιού. Στο σπίτι δεν θα υπάρχει κατάλληλο φως, ίσως δεν θα υπάρχει συνάδελφος ή και εργαλειοδότρια, θα πρέπει μόνος του ο χειρουργός να φροντίζει τον ασθενή και τον πόνο του διότι η επέμβαση στο σπίτι γίνεται χωρίς τη γενική αναισθησία, δεν θα έχει την πολυτέλεια του δικού του ρυθμού που έχει συνήθως στο κανονικό χειρουργείο, το χειρουργικό του πεδίο πιθανότατα θα ξαποστειρωθεί και όλο αυτό θα θέλουν να το βλέπουν οι γονείς.
 
Οι συνθήκες αυτές της εργασίας οδηγούν σε επίπλοκες. Όντως, ένα νοσοκομείο στη Μεγάλη Βρετανία κατέγραψε αύξηση των εισαγωγών στο νοσοκομείο αγοριών με επιπλοκές μετά την κατοίκον περιτομή13. Αυτό συνέβη μετά τη απαγόρευση της παροχής της τελετουργικής περιτομής στα δημόσια νοσοκομεία της Αγγλίας και Ουαλίας.
 
Από την άλλη μεριά αποτελεί έκπληξη ότι ενώ όντως υπάρχει αύξηση των επιπλοκών από την εξωνοσοκομειακή περιτομή, ο ρυθμός της είναι εξαιρετικά μικρός, λαμβάνοντας υπόψη τις 30000 τελετουργικές περιτομές (όλες υποτίθεται ότι είναι εξωνοσοκομειακές) που γίνονται κάθε χρόνο στο Ηνωμένο Βασίλειο14.   
 
Ποια λοιπόν θα πρέπει να είναι τα πρότυπα με τα οποία ο κανονικός ιατρός-χειρουργός θα πρέπει να τελεί την τελετουργική περιτομή κατοίκον?
 
Η Βρετανική Ένωση των Παιδοουρολόγων  υποστηρίζει πως όλα τα αγόρια πρέπει να έχουν την ίδια ποιότητα της επέμβασης και περίθαλψης, ανεξάρτητα με το που γίνεται η επέμβαση έξω ή έσωνοσοκομειακά15. Η δήλωση της Βρετανικής Ένωσης των Παιδοουρολόγων είναι λεπτομερής και ακριβής, συμπεριλαμβάνει τα πρότυπα για τον χώρο της επέμβασης, την εκπαίδευση του χειρουργού, την αναισθησία, την μετεγχειρητική αναλγησία, την τήρηση των γραπτών αρχείων και ιατρικό στατιστικό έλεγχο.
 
Μπορεί κάποιες από τις συνθήκες της περιτομής που ορίζει η Βρετανική Ένωση των Παιδοουρολόγων να δημιουργηθούν και στο σπίτι, αλλά η φροντίδα του παιδιού από χειρουργικής και αναισθησιολογικής άποψης ποτέ δεν θα μπορέσουν να φτάσουν την ποιότητα της ενδονοσοκομειακής.
 
Η τελική οδηγία του Ιατρικού Συλλόγου της Μεγάλης Βρετανίας16 έχει ως έξης: το σπίτι του παιδιού ποτέ δεν θα είναι τόσο καλό όσο το κανονικό χειρουργείο για τον σκοπό της τελετουργικής περιτομής. Αναμφίβολα αμέτρητες τελετουργικές περιτομές τελούνται με επιτυχία κάθε χρόνο στη Μεγάλη Βρετανία. Ωστόσο οι περιτομές αυτές δεν είναι απαραίτητα επιτυχείς, είναι απλά εκείνες που δεν υποβλήθηκαν σε συνηθισμένο ιατρικό χειρουργικό έλεγχο για να ονομαστούν επιτύχεις.
 
Αν δεχτούμε ότι οι 30.000 οικογένειες θα συνεχίσουν να επιμένουν να γίνονται οι εξωνοσοκομειακές περιτομές, θα πρέπει οι γιατροί να συμβουλεύονται να μην εμπλακούν σε αυτές της περιτομές λόγω των ανεξέλεγκτων ρίσκων που θα έχουν να αντιμετωπίσουν σε αυτές τις περιστάσεις και ειδικά υπό την δαμόκλεια σπάθη των ανένδοτων προτύπων του Βρετανικού Ιατρικού Συλλόγου?   
 
Μήπως οι ιατροί που προβαίνουν στις εξωνοσοκομειακές περιτομές τελικά βάζουν την φήμη τους και το οικονομικό τους συμφέρον πάνω από τα οφέλη του ασθενή?
References
1.Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999;83(Suppl 1):1–12.
2.Malone P, Steinbrecher H. Medical aspects of male circumcision. BMJ 2007;335:1206–7.
3.American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics2012;130:585–6.
4.Baker M. Doctors back circumcision. Nature 2012;488:568.
5.Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and randomised studies. Arch Dis Child 2005;90:853–8.
6.Malone PSJ. Circumcision for preventing urinary tract infection in boys: European view. Arch Dis Child 2005;90:773–4.
7.Antao B, Lansdale N, Roberts J, et al. Factors affecting the outcome of foreskin reconstruction in hypospadias surgery. J Ped Urol 2007;3:127–31.
8.Snodgrass WT, Koyle MA, Baskin LS, et al. Foreskin reconstruction in hypospadias. J Urol 2006;176:711–14.
9.Yngve H. New law on male circumcision in Sweden. Lancet 2002;359:630.
  1. 10.United Press International.com 2012; 19th February.
  2. 11.Fraser G. German Court bansThe Guardian, 2012;17th July.
  3. 12.Axelrod T. New bid to ban circumcision inThe Jewish Chronicle, 2012. 22nd November.
  4. 13.Atkin GK, Butler C, Broadhurst J, et al. Ritual circumcision: no longer a problem for Health Services in the BritishAnn R Col Surg Engl 2009;91:693–6.
  5. 14.Williams N, Chell J, Kapila L. Why are children referred for circumcision? BMJ 1993;306:28.
  6. 16.General Medical Council. Guidance for doctors asked to circumcise male children. September 1997, London.